Eficiență sau ineficiență? Centrul de permanență Precista – locul unde medicina nu se face în joacă

Apărute în ideea de a fi veriga forte între medicul de familie – Urgențe – spital, centrele de permanență au fost înființate pentru ca, de seara până dimineața, în weekend și sărbători legale, tot bolnavul să aibă acces la un medic generalist, care să-l consulte, să-i dea un tratament, să-i cheme o ambulanță în cazuri grave, să-i dea o trimitere la specialist, o adeverință sau o rețetă. Au fost create pentru ca orice bolnav – asigurat și, mai ales, neasigurat – să aibă acces servicii medicale, în cazul afecțiunilor acute sau al micilor urgențe. 23 de afecțiuni pot fi rezolvate la un centru de permanență, între care probleme de obstetrică-ginecologie, febră, probleme psiho-sociale, arsuri de orice fel, accidente rutiere și casnice, intoxicații la copii sau intoxicații cu alcool în cazul adulților, căderi, răni, leziuni chimice, agresiuni, cazuri de leșin, diabet, apoplexie, dureri, convulsii, insuficiență respiratorie, etc. Prin asta și prin chiar statutul lor, centrele de permanență ar trebui să degreveze (un pic) Unitățile de Primiri Urgențe, supraaglomerate mai ales de pacienți care nu constituie urgențe.

Cât de eficiente sunt aceste centre de permanență, la cinci ani de când s-au înființat în Piatra Neamț, am încercat să aflăm, într-un demers care ne-a purtat pe la cele șase unități existente în municipiul reședință de județ.

Astăzi, centrul Precista.

* Medicul care nu poartă halat alb, ca să nu se sperie copiii

După-amiaza de sâmbătă, 21 octombrie, a fost aglomerată la centrul Precista, aflat în imediata vecinătate a pieței Bistrița. Un pacient tocmai ieșea din camera de consultații, altul aștepta să intre, având punguța cu tratamentul pregătită, și, cât i-a spus asistentei ce problemă l-a adus acolo, au mai intrat două persoane.

De gardă este dr. Sorin Gheorghe Bolog, care iese din start în evidență, fiindcă nu poartă halat alb. ”Știți de ce? Pentru că halatul întotdeauna sperie copiii!”.

Copiii sunt cei mai ”fideli” pacienți în această perioadă a anului. Nici nu-și termină medicul vorba, că, în sala de așteptare, intră o mămică tânără, cu bebelușul în brațe. Cinci luni și febră cu o noapte înainte. Doctorul îl preia întru consultație, iar diagnosticul e clar: viroză. Pe lângă tratamentul antiinflamator prescris de medic, mămica primește și recomandarea să meargă cu sugarul la medicul de familie.

După cum povestește dr. Sorin Bolog, la centrul de permanență vin pacienți în faza acută a bolii, dar sunt destul de mulți cei care vin aici, deși medicii lor de familie au program la cabinete. Ceea ce nu e normal, spune dr. Bolog. El însuși medic de familie, la Costișa, face gardă aici, în Precista de mai bine de un an, timp în care a putut găsi o explicație: ”Pentru că acolo îi trebuie programare, pentru că acolo trebuie să stea la coadă și îi este mai ușor să vină aici sau la UPU”. Poate crede că, astfel, câștigă timp sau capătă un diagnostic mai bun, dr. Sorin Bolog are contraargumente: ”Medicul de familie, totuși, îi știe istoricul, știe cum a răspuns la tratament. Eu îl văd aici prima dată, pot să-i aplic un tratament standard pentru ceea ce prezintă în momentul ăla. Eu îmi cunosc pacienții de pe listă și de aceea, uneori, chiar intervin în tratamentul pe care ei îl primesc din altă parte, că știu cum reacționează ei, în ani și ani de zile. Așa că eu îi întreb, mai întâi, dacă au fost la medicul de familie înainte de a se prezenta la centru. Vin cu o răceală sau cu diverse dureri și-i întreb de când îi doare, iar ei spun «de câteva zile»… Deci, ei preferă să ocolească o cale normală și vin la centrul de permanență. Ori la UPU”. În opinia sa, maniera asta rezolvă doar superficial boala, fiindcă pacientul pleacă din centrul de permanență cu o rețetă pe care trebuie s-o cumpere – la medicul său de familie, ar putea-o primi compensată – și, de regulă, ia tratamentul doar câteva zile, după care boala poate recidiva, se poate croniciza și poate da complicații.

* ”Ei gândesc că medicina e gratuită. Greșit! Și pe vremea comuniștilor, și în zilele noastre, medicina a costat și costă”

Tot de când asigură garda la centrul Precista, dr. Bolog a mai observat ceva: feluriți oameni vin cu felurite pretenții, unele total nejustificate, fără temei. În timp ce vorbește, e nevoit să se întrerupă, fiindcă a apărut o tânără cu reacție alergică la vopseaua pe care și-a pus-o pe păr la un coafor.

În paralel, în sala de așteptare, altă doamnă își exprimă nedumerirea că a fost nevoită să aducă și rețeta: ”Sunt din Săvinești și am venit la sora mea, am de făcut niște vitamine și mi-au cerut rețeta”. Răspunsul i-l dă o altă doamnă din sală, care-i explică faptul că medicii din centru nu au cum să știe dacă tratamentul i-a fost recomandat de un doctor, pentru că ”Dacă faceți o reacție alergică, tot cadrele medicale de aici care v-au făcut perfuzia răspund!”. Deci, n-ar fi vorba de ”atâta birocrație”, cât despre minime reguli care trebuie respectate pentru siguranța pacientului.

Pe ușă, un afiș informează care sunt actele obligatorii pe care trebuie să le aibă orice pacient – actul de identitate și rețeta sau scrisoarea medicală.

Revine dr. Sorin Bolog, revenim la discuția despre mentalități: ”Ei gândesc că totul este gratuit, că medicina e gratuită. Greșit! Pe vremea comuniștilor, în zilele noastre, medicina a costat și costă. Ei nu-și dau seama de lucrul ăsta, pentru că, de fapt și de drept, dau bani spre medicină, prin impozitele pe care le plătesc, atât ei, cât și firmele. Dat fiind faptul că au senzația că e gratuit, ei cred că li se cuvine tot. Nu li se cuvine tot, decât într-o anumită ordine. Uneori, aici, un diagnostic nu poate fi pus bliț, instantaneu. Ei au această așteptare. Ce m-a șocat pe mine – eu am lucrat și în chirurgie toracică 5 ani de zile, dar am rămas la medicina de familie – este că oamenii nu sunt educați medical și nici nu vor să fie educați. Oamenii fac diferențe între medicina de familie și medicina de altă specialitate”.

Medicul explică și cum un centru de permanență nu e un loc facil pentru diagnosticare, fiindcă dotarea este minimă. Pentru că ”este un diagnostic clinic, nu este unul complet, bazat pe consultul clinic și investigații de laborator”. ”Noi nu avem nimic aici în afară de un tensiometru”, spune dr. Bolog, care consideră că ar fi utile mici laboratoare în centrele de permanență: ”De exemplu, un abdomen dureros, să zicem un apendice, diagnosticul îl face analiza de laborator, totuși. Am aceeași durere, dar poate să fie o infecție urinară, poate să fie o anexită, poate să fie un apendice. Am avut cazuri în care am avut dubii de diagnostic și, în loc să-i dau un tratament pentru ce avea cea mai mare probabilitate de diagnostic, am preferat să chem ambulanța. Pentru că nu mă pot juca. Omul vine cu dureri în piept, poate să fie din mai multe cauze – poate fi infarct, poate fi un reflux gastro-esofagian. Or, pacientul nu poate exprima corect ce-mi trebuie mie pentru a-i da un diagnostic corect. Așa că prefer să apelez eu la UPU”.

* ”Neasigurații consumă multe resurse”

Aici, cazurile grave sunt primite în măsura în care li se poate da primul ajutor, apoi sunt trimise mai departe, la medicul specialist ori la Urgență. Vin pacienți cu diverse lovituri sau fracturi. Vecinătatea cu Piața Bistrița aduce destui ”clienți”: ”Vin și, din păcate, consumă multe resurse ei, pentru că sunt sub influența alcoolului, se duc și dau cu pumnul într-un perete și-și fracturează mâna. Unde să-l trimit?! Este neasigurat. Dar nici nu poți să-l lași în stradă, să moară. Pe urmă, vine să-l pansezi – iarăși, deci, sunt niște costuri. Pe ei nu-i interesează și nici nu poți să-i conștientizezi și să-i forțezi, pentru că n-ai ce să le iei… Boii de la căruța pe care n-au avut-o? Aceste centre nu cred că sunt utile pentru neasigurați. Pentru că și neasiguratul se poate duce la orice medic de familie. Numai că, din păcate, depinde de fiecare medic. Fiindcă ,atunci când te prezinți la un medic, indiferent de specialitate, cred că e normal să plătești. Dacă eu mi-am ros coatele în timpul facultății atâta timp, munca mea trebuie să aibă valoare. Măcar neasigurații, să zicem oamenii străzii, să facă o formă de muncă pentru comunitate, măcar să strângă mizeria după ei, să recompenseze cumva ce facem noi, ce plătesc asigurații pentru ei. Pentru echilibru”.

Au fost situații când tocmai acești oameni au determinat personalul centrului să apese butonul de panică. Era vorba de pacienți agresivi, băuți, dar și pacienți care n-au înțeles că anumite medicamente nu se administrează într-un centru de permanență. ”Este vorba de cele cu risc vital, când pacienții trebuie monitorizați. Mă refer la medicamente care fac parte dintr-o anumită clasă de citostatice, imuno-modulatoarele, medicamentele pentru osteoporoză… Nu avem voie să le administrăm. Am avut pacienți pe care i-am refuzat, inclusiv sub amenințări cu reclamații. Îi ghidăm către ambulator, le explic că pot face o reacție adversă fatală și intră în stop cardiac, fiindcă sunt medicamente cu risc la administrare, dau reacții de aritmie cardiacă și altele”.

* ”Sfântul Google tămăduitorul”

La centrul de permanență din Precista ajung, lunar, cam 700 de pacienți, așa că sunt deja vreo 7.000 de prezentări pe anul acesta.

Sorin Bolog își mai aduce aminte de ceva: o doamnă, fostă asistentă, venită de multe ori cu o complexă boală cardică, pentru care nu făcuse analize într-un centru universitar, așa cum i-a recomandat, care se prezenta în crize și mereu trebuia chemată ambulanța. Concluzia medicului e tristă: ”Oamenii nu sunt conștienți că trebuie să aibă un minim de cunoștințe medicale, dar nu de pe «Sfântul Google». Sunt pacienți care vin și spun că au citit pe internet. Da, ok, citești, dar acolo sunt și o grămadă de prostii. Mari! În general, oamenii sunt comozi și ajung să facă ceva abia când e prea târziu. Până când nu ajunge cuțitul în os și doare… de asta nici nu prea vin pacienții la consultații preventive, nici nu se interesează de sănătatea lor. Sunt comozi și nu au educație. Și nici nu se dorește să fie educați. Nu se face și nici nu cred că se va face ceva pentru educația copiilor, de mici. Mi-ar plăcea, de pildă, să vină fecioru-miu de la grădiniță, să-mi spună «Tati, trebuie să mergem la stomatolog». Adică, oamenii să înțeleagă că este muuuult mai eficient să previi și să ia în serios treaba asta”.

Așa că, în lipsa unei minime educații medicale, în absența oricărei culturi a prevenirii, oamenii continuă să aglomereze Urgența, să ”sară” peste medicul de familie, să ia medicamente pentru că altora le-au făcut bine… ”Centrele de permanență nu sunt utile ca să «detoxifice» UPU, pentru că UPU va fi întotdeauna aglomerat de oamenii care se duc acolo să-și mai facă niște analize, rapid, fără programare, fără stat la cozi… Și, din păcate, de multe ori ambulanța este un taxi. Până când oamenii vor realiza că serviciul de ambulanță costă, că oamenii de pe salvare costă și că, poate, alt om moare, în timp ce el se plimbă cu salvarea până la spital, vor fi bani cheltuiți inutil”.

Cristina IORDACHE