Medicii de familie, această tagmă aparte în breasla doctorilor, au protestat, din nou, la trecerea dintre ani, încercând, prin amenințările lor, să pună presiune pe cei care le pot da mai mulți bani, recte Guvern. Cuvinte precum ”subfinanțare”, ”lipsa bugetului”, ”cheltuieli mari”, întâlnite la fiecare protest care se respectă, au fost prezente și în vociferările medicilor de familie. Nu se putea altfel. Și, totuși, care este starea reală a medicinei de familie?
Dincolo de dreptul fiecăruia de a protesta, rămân faptele, rămân datele oficiale și, mai important, rămân oamenii. Unii medici, alții, cei mai mulți, pacienți. Pentru aceștia, din urmă, încercăm să ridicăm vălul de pe ce înseamnă mai exact a fi medic de familie în județul Neamț. Câți bani face un medic de familie, ce anume trebuie să facă pentru banii aceștia și, mai important, ce anume face din cât ar trebui să facă.
* Raportul dintre teorie și practică: 3 milioane de lei grei pe lună
Sistemul este de așa natură încât venitul unui medic de familie este format dintr-o sumă consistentă și oarecum constantă – plata pe capitație, adică pe cap de pacient aflat în lista înscrișilor – și o altă sumă, tot lunară, acordată în funcție de ce, cât și ce fel de muncă a făcut respectivul doctor – plata pe servicii medicale.
Numai în luna noiembrie 2017, Casa de Asigurări de Sănătate Neamț a plătit celor 247 de medici de familie aflați în contract peste 3 milioane de lei grei. 3.017.023 lei, mai exact. Suma s-a împărțit aproximativ egal între cele două tipuri de plăți – 1,54 milioane de lei pe capitație și 1,48 milioane pe serviciile medicale acordate. Evidența CAS Neamț arată că medicii de familie din județ câștigă într-o lună între 4.000 și 22.000 de lei. Unii primesc mai mulți bani pe capitație, pentru că au mulți pacienți înscriși, alții primesc mai mulți bani pe serviciile acordate, pentru că au inițiativă.
Teoretic, un medic de familie primește bani pentru pacienții pe care-i are în listă. Practic, își completează veniturile cu banii pe care îi dă Casa pentru serviciile acordate celor care nu sunt asigurați (consultații de urgență, gravide și proaspete mămici, constatarea decesului etc.).
”Este plata per capita, care înseamnă tarif pe fiecare persoană asigurată din listă, care include două feluri de tarife diferite stabilite pe grupe de risc. Pentru copiii de până la 3 ani și pentru persoanele de peste 60 de ani, punctajul acordat este de 11,2, iar pentru ceilalți asigurați tariful aplicat este de 7,2. Aceste punctaje se stabilesc o dată pe an, în perioada contractării. Calculul este complex, dar suma rezultă prin aplicarea valorii de 4,8 lei la plata per capita. Include și anumite servicii medicale, dar și câteva sporuri, care se acordă în funcție de gradul profesional – se poate acorda 20% la punctajul obținut pe listă de pacienți unui medic primar, de gradul de dezvoltare a localității în care își desfășoară activitatea – se poate acorda și până la 100% spor pentru medicii din rural sau urban, din localități cu sub 10.000 de locuitori”, explică Nadia Harpa, președintele CAS Neamț.
* Cele mai bine plătite servicii medicale
Teoretic, regulile sunt făcute de o manieră care să-i stimuleze pe medicii de familie să țină cât mai mult legătura cu pacienții lor. Și viceversa. Medicul de familie este cel care știe trecutul medical al omului, ba, pe unii ar trebui să-i știe din fașă. Medicul de familie este cel care vede, diagnostichează și tratează orice afecțiune acută apărută în viața pacientului său, este cel care-l trimite la investigații de specialitate dacă situația îi depășește competențele sau impune aprofundarea analizelor, este cel care supraveghează și se îngrijește ca omul să urmeze tratamentul recomandat de specialist, monitorizându-l constant și înnoindu-i rețeta. Este cel care vede pacientul chiar dacă pe acesta nu-l doare nimic și îi recomandă analize doar preventiv. Teoretic.
Practic, sunt persoane care nu și-au mai văzut medicul de familie de când au completat documentele de înscriere, care se duc direct la specialist când au o problemă mai serioasă sau direct la Urgențe dacă situația ”arde”. Iar relația pacient – medic de familie rămâne una la distanță, fiindcă nici doctorul nu se dă peste cap să-și caute pacientul, mulțumindu-se să-l aibă în listă, în raportări și, desigur, în decontări.
Ca fapt divers, deși vizita la domiciliu este una obligatorie pentru un medic de familie, fiind și printre cele mai bine plătite servicii, puțini sunt cei care o prestează efectiv. A, nu vorbim aici de faptul că toți, dar toți!, medicii de familie au înscris în programul oficial cel puțin 2 ore de vizite în teren, la domiciliul ”clientului”. Vorbim de faptul că, de fapt, timpul respectiv e folosit în cu totul alte scopuri. Intervine, însă, efectul sintagmei cu hoțul neprins, fiindcă este greu spre imposibil de demonstrat oficial cum se eschivează doctorii de la vizitele acasă. Casa de Asigurări urmărește doar activitatea pe baza cardului de sănătate. Cine a văzut teancurile de carduri pe biroul asistentei medicului de familie, lăsate pentru când ”va merge sistemul”, ca să fie eliberată rețeta lunară își poate da seama că nu e așa de greu pentru un medic să spună că a vizitat trei pacienți, chiar dacă, în realitate, nu le-a văzut nici măcar cardurile lăsate la asistentă.
* Om bogat, om sărac – varianta decontărilor de la Casă
Casa de Asigurări Neamț este instituția care primește raportarea fiecărui ”gest” medical al medicilor de familie și îl decontează. Datele oficiale arată că, în noiembrie anul trecut, bunăoară, cele mai mari venituri le-a avut dr. Adina Elena Grama, medic de familie la Hangu, căreia i s-au decontat 22.845,98 lei, urmată fiind de dr. Delia Bâtfoi, din Târgu Neamț, cu 22.322,19 lei. La polul opus, se regăsesc dr. Mihaela Costan Gaidău, medic de familie la Gârcina, căreia i s-au decontat 4.326,26 lei, și dr. Cristina Lucia Macovei, de la Tașca, ale cărei venituri au fost 4.744,42 lei. (Situația exactă o găsiți aici.)
Comparația făcută între veniturile medicilor de la antipozii decontărilor arată că este important numărul de pacienți din listă, dar și locul unde activează doctorul. A fi medic de familie într-o comună poate aduce, din start, venituri mai mari, dacă sunt mulți pacienți, dacă aceștia mai au și boli cronice, dacă sunt mulți nedeplasabili, dacă sunt și copii mici de până în 3 ani, câteva gravide și proaspete mămici, cazuri noi de bolnavi cronici care necesită management de caz ș.a.m.d. Asta ca să enumerăm doar câteva din serviciile medicale plătite cu maximum de 15 puncte.
După cum arată raportările unui medic de familie cu venituri mari, se poate ajunge la acele valori cu câteva vizite acasă la pacienții aflați în situații de urgență, acuți sau cu acutizări ale bolilor cronice, cu câteva consultații la domiciliul bolnavilor cronici, cu consultațiile date la cabinet, câteva examene de bilanț pentru copii, vreo două-trei constatări de deces și, eventual, una-două consultații așa-zis preventive.
Pentru un medic care are cel puțin 1.800 de persoane asigurate în listă, o asemenea activitate lunară poate aduce un venit de vreo 20.000 lei.
Top 5 venituri în noiembrie 2017:
1. Dr. Adina Elena Grama Hangu: 22.845,98 lei
2. Dr. Delia Bâtfoi, Târgu Neamț: 22.322,19 lei
3. Dr. Melinda Cârcu, Fundația medicală ”Speranța Bolnavilor” Barticești: 19.687,99 lei
4. Dr. Luiza Cezarina Acamenițoaei, Doljești-Buruienești: 19.563,41 lei
5. Dr. Veronica Topliceanu, Vânători-Neamț: 19.427,64 lei.
Sigur, activitatea într-o lună trebuie să se încadreze în anumite limite. Adică un medic de familie poate acorda un anumit număr de consultații la cabinet și deplasări la domiciliu, fiindcă tot ce depășește norma nu este plătit: ”La un program de lucru de 5 ore la cabinet pe zi și 2 ore de teren zilnic, reiese, conform normelor contractului-cadru, un timp mediu de consultație de 15 minute, iar plata se face prin tarif pe serviciu medical, la o medie de 20 de consultații pe zi calculată în cadrul unui trimestru, dar nu mai mult de 40 de consultații pe zi. Iar în ce privește consultațiile la domiciliu, acestea sunt stabilite prin norme la 3 vizite la domiciliu pe zi, dar nu mai mult de 42 pe lună. Tot ce depășește aceste limite nu poate fi decontat”, precizează președintele CAS Neamț.
* Ce fac medicii cu venituri mici
Reținând pragul de 3 vizite la domiciliul pacienților, în cele două ore destinate muncii pe teren, norma e greu de atins în cătunele de pe Valea Muntelui, de pildă, unde casele sunt răsfirate pe dealuri și la care un medic poate ajunge doar pe jos, luând pieptiș cărarea, dacă se bucură de o bună condiție fizică. La oraș, alta este situația, chiar și într-unul mai mic, cu câteva mii de locuitori, împărțiți între 7-8 medici. Se poate ajunge mai ușor acasă la câte 3 pacienți pe zi, în cele două ore de teren, chiar și când sunt doar 3-4 medici de familie.
Sistemul medicinei primare a prevăzut bonusuri și pentru astfel de situații, după cum precizează Nadia Harpa: ”În sprijinul furnizării de servicii medicale, se aplică o serie de sporuri, calculate după criterii ce țin de distanţa rutieră dintre localitatea unde se află sediul cabinetului medical şi cea mai apropiată structură de primire a urgenţelor (UPU/CPU), de numărul redus de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie din mediul rural şi din mediul urban pentru oraşele cu un număr de până la 1.200 de locuitori. În această situație sunt Bicaz și Târgu Neamț, deficitare din punctul de vedere al prezenţei medicului de familie, respectiv din punctul de vedere al prezenţei medicilor de specialitate pentru specialităţi clinice. În Neamț, prin aplicarea acestor criterii, se acordă sporuri medicilor de familie, între care cel mai mic spor este de 1% pentru localitățile Adjudeni și Tămășeni, iar cel mai mare spor este de 27% pentru localitatea Borca”.
Și totuși, chiar cu plata pe cap de pacient, cu spor de pregătire și spor de rural, sunt și medici cu venituri mici. Mici, raportat la alți colegi de-ai lor. Cu excepția doctoriței Gaidău, de la Gârcina, care are numai 497 de pacienți în listă, deși minimum necesar e de 500.
Top cinci venituri mici în noiembrie 2017:
1. Dr. Mihaela Costan Gaidău, Gârcina: 4.326,26 lei
2. Dr. Cristina Lucia Macovei, Tașca: 4.744,42 lei
3. Dr. Codrina Daniela Andreica, Piatra Neamț: 4.620,19 lei
4. Dr. Dorin Istin, Piatra Neamț: 5.074,94 lei
5. Dr. Greta Breabăn, Piatra Neamț: 5.786,44 lei.
Medicii de familie aflați la coada clasamentului veniturilor au puțini pacienți pe liste, acordă și mai puține servicii medicale, iar de bază sunt consultațiile acordate la cabinet bolnavilor cu afecțiuni acute și cronice și consultațiile periodice oferite celor cu boli cronice. Mai puțin vizitele la domicliul pacienților, ori descoperirea și gestionarea cazurilor noi de bolnavi cronici.
* Bugetul de practică – visul medicilor de familie
Veniturile, fie ele de 20.000 lei sau de 5.000 de lei, se împart apoi chiar de către medicii de familie, când vine vorba de cheltuieli. Asta este principala nemulțumire a medicilor de familie, deși, când o explică, o raportează, evident, la pacienți și cum ar putea fi aceștia afectați. Explică dr. Mihaela Covrig: ”Ce vrem noi, ca să mai poată exista cabinete de medici de familie și să fie motivați medicii să vină la țară (unde este cea mai mare lipsă de medici – n.n.), este bugetul de practică. Adică un cuantum distinct pentru plata cheltuielilor de întreținere a cabinetului – utilități, birotică – și separat venitul”.
Cu ocazia recentei amenințări cu greva, medicii au reclamat că veniturile, rămase la nivelul anului trecut până la aprobarea bugetului pe 2018, nu acoperă cheltuielile salariale și contribuțiile aferente intrate în vigoare de la 1 ianuarie 2018, decât prin sacrificarea celorlalte cheltuieli. Sau prin renunțarea la o parte din personalul angajat. Normele obligă medicul să aibă angajați un asistent medical și un contabil, spune CAS Neamț, dar spun că se pot angaja și alți medici. Pe de altă parte, medicii cu mai multe competențe pot obține venituri suplimentare de la CAS, acordând servicii medicale suplimentare, dacă au și dotările necesare. Aici, din nou, se pune problema asistentului, dar și a pacientului care așteaptă mult peste cele 15 minute prevăzute de norme să-i vină rândul la cabinet și, când intră în sfârșit, este nevoit să-și lase cardul la medicul care arată cu degetul spre sistemul informatic.
* În loc de concluzii
Cu toate aceste probleme, medicii din Neamț au semnat, la finele anului trecut, adiționalele ce le permit rămânerea în contract cu finanțatorul. Altfel, riscau să rămână fără venituri. Mulți au rate, unii au copii la facultate, alții sunt bolnavi, jumătate se gândesc la pensionare și se consolează, probabil, cu mărirea veniturilor din partea cealaltă de activitate – centrele de permanență, unde lucrurile sunt mai simple: medicul și asistentul sunt plătiți la oră, nu la serviciu medical acordat. Iar banii nu trebuie împărțiți de aceștia, ci vin pe ”felii”, gata distribuiți de finanțatori.
Strict pe medicina de familie, așa cum se face ea, nu cum ar trebui să se facă, în Neamț, oficial, ne merge bine. Chiar foarte bine, dacă îi întrebăm pe cei de la Casa de Asigurări. Medicii de familie sunt controlați, ”tematic”, chiar dacă anul trecut au fost verificați numai 32 din 247. Unii au fost și sancționați, dar paguba înregistrată n-a fost mare – doar 1.800 de lei – și a fost deja recuperată.
”În cursul anului 2017, s-au derulat 17 controale tematice planificate, 6 controale inopinate și 2 controale operative vizând 32 de medici de familie.În urma controalelor efectuate, ca urmare a nerespectării obligaţiilor contractuale s-au dispus 61 de măsuri constând în recuperarea sumelor încasate necuvenit din FNUASS, sancționarea furnizorilor conform prevederilor contractuale, măsuri privind respectarea obligațiilor contractuale, măsuri corective, suma imputată furnizorilor verificaţi fiind de 1.850,47 lei, sumă care a fost şi recuperată”, informează CAS Neamț.
Statul este, deci, mulțumit. Medicii de familie nu sunt mulțumiți toți, dar, în general, își văd de făcut bani, fie din cabinet, fie din centrele de permanență. Acum, cât de mulțumiți or fi pacienții este alt subiect, care ne întoarce la diferența dintre teorie și practică. Teoretic, având în vedere că nu se înghesuie să-și reclame medicul de familie, s-ar zice că sunt mulțumiți. Practic, ar putea răspunde la această întrebare medicii de la Urgențe, medicii specialiști și farmaciștii, cei care, de cele mai multe ori, sunt substitutul și refugiul pentru omul care-și caută de sănătate pe cont propriu, chiar dacă asta îl costă mulți bani.
Abia aici au dreptate medicii de familie care propun ca asiguratul să încheie contract direct cu Casa de Asigurări, mai ales că, mai nou, este cel care plătește contribuțiile la sănătate. Sigur, până ca asta să se întâmple, ar trebui ca asiguratul să își și cunoască drepturile, să și uzeze de ele.
Cristina IORDACHE
FOTO: Pixabay
