Dosarul incendiului din secția ATI a Spitalului Județean de Urgență Piatra Neamț a ajuns la judecată la 4 ani și 3 luni de la cea mai mare tragedie din sistemul public de sănătate din Neamț. În tot acest timp, în care familiile și-au plâns morții care au sfârșit în cel mai tragic mod, s-au ridicat și analizat probe, au avut loc numeroase expertize tehnice, judiciare și medico-legale, au fost audiați suspecți, martori și experți și a fost întocmit actul de trimitere în judecată. Și dacă, la circa un an de la tragedie, Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casație și Justiție a anunțat că se fac cercetări față de 10 persoane fizice și juridice, respectiv 6 foști manageri interimari, două asistente, un medic și SJU Piatra Neamț, concluziile finale au fost altele. Previzibile, având în vedere antecedentele. Au fost trimise în judecată doar două asistentele medicale acuzate de distrugere din culpă care a avut ca urmare un dezastru și nerespectarea măsurilor legale de securitate și sănătate în muncă, precum și Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț, acuzat de comiterea infracțiunii de distrugere din culpă care a avut ca urmare un dezastru. Celelalte persoane cercetate au fost exonerate de răspundere penală. Pentru managerii interimari și medic procurorii Parchetului General au dat soluție de clasare. Pe motiv că faptele nu au fost săvârșite cu vinovăția prevăzută de lege. Cine este vinovat vor stabili abia de acum înainte judecătorii. Bilanțul tragediei este sumbru: 9 pacienți au decedat, prin incendiu s-au produs pagube care se cifrează la 2,5 milioane de lei, în proces se cer despăgubiri de circa 11 milioane de euro, iar urmărirea penală a scos din visteria statului peste 100.000 lei.
Cronica unui dezastru anunțat
La începutul lunii aprilie 2020 Spitalul Piatra Neamț a fost declarat spital suport covid 19. Din nevoia de paturi suplimentare pentru pacienții care aveau nevoie de suport de oxigen, pe 14 noiembrie prin dispoziție verbală, secția ATI a fost mutată de la etajul 3 la etajul 2 al spitalului, ocupându-se câte 8 paturi în saloanele 240 și 242. În jurul orei 14:00 activitatea a fost finalizată, oxigenul fiind administrat normal pacienților din salonul 240, care nu era ventilat nici prin deschiderea geamurilor și nici mecanic (aici culpa este tot a asistentelor?), neexistând instalații în acest scop. Anterior incendiului un bolnav a decedat, iar pe noptiera de lângă pat a fost aprinsă o candelă care a ars între 2 ore și 2 ore și jumătate. Sursa de foc, se spune în rechizitoriu, a reprezentat „un act iresponsabil de o gravitate ieșită din comun, în contextul dotării empirice a saloanelor ATI, potrivit noii destinații acordate, inapte să asigure ventilația oxigenului din respectivele spații”. Acesta a fost contextul în care, în jurul orei 18:40 echipamentul unei asistente care acorda tratament s-a aprins. Asistenta a fost ajutată de o colegă, dar și echipamentul acesteia a luat foc, strigătele de ajutor alertându-l pe medicul Cătălin Denciu care a intervenit dar nu a putut salva pacienții, suferind arsuri profunde. „Incendiul s-a manifestat cu productivitate şi violenţă mai mare în condiţiile atmosferei îmbogăţite cu oxigen, cauzată de oxigenoterapia administrată pacienţilor COVID 19 şi în lipsa unei ventilaţii naturale sau mecanice. Focul a cuprins întregul pat nr. 3, s-a extins spre tavan, rostogolindu-se către peretele opus (fenomenul flash over), manifestându-se până la consumarea întregii cantităţi de oxigen din încăpere”, au stabilit procurorii.
Pacienții din salonul 240 au murit carbonizați, iar alți doi pacienți, din salonul alăturat au decedat după ce au rămas fără oxigen circa 25 de minute, alimentarea cu fluide medicale fiind sistată în tot spitalul la izbucnirea incendiului. Cercetările ulterioare au stabilit că hidrantul de lângă ușa de acces în salonul 240 era obturat dacă ușa era deschisă, iar robinetul de la hidrantul apropiat de salonul 246, aflat pe același palier, era blocat și nu se rotea în nici o direcție. Patru ochiuri de geam de deasupra ferestrelor din salonul 240 erau obturate cu rigips, pe pervaz erau candele, o cădelniță metalică, cărbune pentru tămâie și chibrituri. Dacă pentru candele poți acuza asistentele (doar pe ele?), rigipsul, hidrantul blocat nu par să fi fost atributul lor. Dar ca întotdeauna, astea par a fi amănunte care se încadrează la ”faptele nu au fost săvârșite cu vinovăția prevăzută de lege”. Au fost ridicate pentru expertizare monitoare, injectomate, aparatură medicală, cabluri de toate felurile. Cercetarea la fața locului a durat până pe 30 iunie 2023, ulterior saloanele 240 și 242 fiind desigilate și predate către reprezentanții spitalului.
Foc de la injectomat, teorie demontată
În timpul unei reconstituiri una din asistente a susținut că pe când verifica intubația unui pacient a observat „foc la injectomatul instalat la patul pacientului cu nr. 3”, aprecieri susținute și de un martor care se afla pe platforma clădirii stației de oxigen, la circa 25 metri de spital. A avut loc și o reconstituire cu materiale și dispozitive de la spital, măsurându-se concentrația de oxigen, temperatura, presiunea barometrică și umiditatea în contextul deschiderii manuale a geamurilor. ISU Neamț a comunicat că incendiul a fost inițiat în zona de distribuire a gazelor medicinale de la pacientul aflat lângă fereastră, în zona mediană a salonului. Raportul consemnează lipsa instalațiilor de detectare și stingere a incendiilor dar și faptul că este puțin probabil ca sursa să fie flacăra, fiind menționată o sursă electrică, scurtcircuit sau efectul termic al curentului electric. Expertizele ulterioare au stabilit că focul a plecat din zona patului 3, temperatura degajată a depășit 1.000 de grade și a durat circa 60-70 de secunde, timp în care a consumat întreaga cantitate de oxigen din încăpere. Arderea incompletă a generat o degajare masivă de fum, funingine, monoxid de carbon și acid cianhidric. „Evenimentul nu ar fi avut loc, dacă nu se folosea în salonul 240 al secției ATI, o sursă de foc deschis (lumânare tip candelă) în condițiile în care concentrația de oxigen din salon era peste limita maximă prevăzută în Fișa cu date de securitate pentru oxigen, respectiv peste 23,5%”, se arată în același document.
Ministerul Sănătății: „organizarea deficitară a activității unității medicale”
Diverse expertize au arătat că reducerea concentrației de oxigen s-ar fi putut face prin instalații de ventilare sau deschiderea geamurilor măcar 10 minute la fiecare 30 de minute. Dar, fiind aproape în pragul iernii, pacienții ar fi fost supuși riscului de hipotermie. Iar pentru eliminarea acestui risc, era nevoie de o sursă suplimentară de căldură. Chestionat fiind de anchetatori cu privire la existența unor recomandări, ghiduri sau proceduri referitoare la ventilația saloanelor ATI, Ministerul Sănătății a comunicat că în afară de un ordin din 2009 nu există alte reglementări în vigoare, iar în legătură cu „existența unor recomandări, ghiduri sau proceduri privind ventilația în saloanele ATI în care se acordă asistență medicală pacienților infectați cu SARS COV 2 COVID 19 – nu există nici o recomandare sau procedură cu privire la această situație”, mai arată sursa citată. Corpul de Control al Ministerului Sănătății a constatat că nu a existat o decizie emisă de conducerea unității sanitare pentru mutarea pacienților de la etajul III la etajul II a secției ATI, acordul fiind verbal, în cadrul ședințelor de lucru organizate de managerul unității sanitare, ca urmare a solicitărilor repetate ale secției ATI de a-și desfășura activitatea pe un singur etaj. Au fost constatate și alte nereguli între care nerespectarea distanței de 2,5 metri între paturi, podeaua din toate saloanele ATI nu era conformă la fel ca și geamurile din cele trei saloane ale secției, iar în plus, saloanele nu erau dotate cu prize marcate cu voltaj. Nu exista un protocol scris cu privire la procedurile de urmat în cazul întreruperii alimentării cu gaze medicinale, ci doar în cazul întreruperii curentului electric. Lățimea culoarului de la ATI, de 2,35 metri, a fost redusă considerabil prin amplasarea unui perete despărțitor de rigips. „Paravanul a fost executat la dispoziția verbală a domnului manager și a directorului medical de la acea dată, sub îndrumarea medicului epidemiolog, pentru realizarea circuitelor, conform notei de relații a inginerului unității care a realizat lucrarea”. Acest lucru a condus la micșorarea spațiului de manevră astfel încât la momentul incendiului a fost necesar ca peretele despărțitor să fie spart de forțele de intervenție pentru a se putea evacua bolnavii netransportabili. Toate acestea au fost făcute fără autorizațiile sau avizele necesare. La final s-a constatat „organizarea deficitară a activității unității medicale, inaptă să funcționeze cu excluderea oricăror riscuri privind accidente de muncă, aspect reliefat de condițiile producerii incendiului din data de 14 noiembrie 2020, care s-a grefat inclusiv pe vulnerabilitățile identificate în materia organizării, dotării adecvate și absenței efectuării de verificări periodice în raport de anumite mijloace tehnice ori instalații apte să prevină sau să limiteze consecințele unor evenimente fortuite, omisiuni imputabile persoanei juridice”.
O „pură întâmplare” că nu au avut loc și alte tragedii
Au fost constatate o serie considerabilă de deficiențe organizatorice imputabile Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț referitoare la asigurarea securităţii şi protecţiei sănătăţii lucrătorilor, pentru prevenirea riscurilor profesionale, pentru informarea şi instruirea lucrătorilor și pentru asigurarea cadrului organizatoric şi a mijloacelor necesare securităţii şi sănătăţii în muncă, precum și respectarea referențialului normativ aplicabil, care impune asigurarea unui act medical calitativ și eficient atât din perspectiva asigurării dotărilor necesare unității medicale și creării unui climat de lucru sigur, cât și din cea de a se asigura că personalul medical este complet și își desfășoară activitatea potrivit reglementărilor legale.
În ce le privește pe cele două asistente anchetatorii au concluzionat nesocotirea, în mod flagrant, a celor mai elementare standarde de prevenție în materia securității la incendiu, prin conduite ce pot fi caracterizate ca „trădând un total dezinteres față de normele aplicabile, accesibile și previzibile”, cu referire la caracterul sistematic al folosirii candelelor sau lumânărilor, inclusiv după debutul pandemiei. „Astfel, în acord cu concluziile Raportului de expertiză tehnică judiciară în specialitatea construcții și instalații, aplicabile în considerarea întregului ansamblu factual, reținem că deficiențele minore s-au înmulțit, au crescut în importanță, devenind majore, și au contribuit semnificativ la crearea circumstanțelor favorabile producerii în orice moment a unui dezastru soldat cu victime, iar faptul că până în 14 noiembrie 2020 nu au avut loc alte evenimente soldate cu victime, a reprezentat o pură întâmplare”, au concluzionat procurorii.
Cum au fost declarați neculpabili 6 foști manageri
În același dosar au fost cercetate penal 6 persoane fizice care au îndeplinit succesiv, pentru diferite perioade de timp, funcția de manager interimar. Chiar dacă procurorii nu au dat nume, au fost directori interimari Toader Mocanu, dr. Florin Apostoae, dr. Daniela Marcoci, Marius Ghineț, dr. Dan Verzea și Lucian Micu, perioadele fiind 17 martie – 4 aprilie 2020, 4-9 aprilie 2020, 9 aprilie-15 mai 2020, 15-21 mai 2020, 21 mai-28 octombrie 2020, respectiv 28 octombrie-17 noiembrie 2020. Aceștia au fost cercetați pentru acuze de distrugere din culpă care a avut ca urmare un dezastru și neluarea măsurilor legale de securitate şi sănătate în muncă. Pentru toți cei 6 manageri care au condus spitalul în aproximativ 9 luni, iar unii nu au fost la conducerea SJU Piatra Neamț nici o săptămână, s-a dat soluție de clasare pentru ambele infracțiuni întrucât faptele nu au fost săvârșite cu vinovăția prevăzută de lege, fiind incident cazul care împiedică punerea în mișcare a acțiunii penale. Cu alte cuvinte, toți cei 6 au fost exonerați de orice vină în producerea tragediei din 14 noiembrie 2020.
„Se constată că suspecții, având calificările profesionale de medic, economist sau jurist, au fost numiți în calitate de manager interimar, pe perioade scurte de timp. La momentul numirii lor, erau în vigoare norme care au fost edictate tocmai în virtutea situației epidemiologice speciale generate de pandemia de Covid-19, iar pe perioada exercitării funcțiilor s-au succedat multiple acte normative care reglementează activitățile specifice fiecărui sector de activitate, colectivul de personal și resursele logistice fiind limitate și reconfigurate”, au conchis anchetatorii.
Prin urmare, deși au existat norme în vigoare tocmai pentru a preveni generarea unor situații prejudiciabile, modul în care acestea au fost concepute și aplicate, succesiunea lor, caracterul complex ori contradictoriu sau chiar echivoc, perioada scurtă de timp avută la dispoziție spre asimilarea lor, dar și situația excepțională, ar fi atras după cum se arată în rechizitoriu, imposibilitatea unei prevederi a urmărilor periculoase dar și imposibilitatea obiectivă de împiedicare a lor. Probabil oricine se poate întreba, pe bună dreptate, dacă acea compartimentare a holului de la ATI astfel încât nu puteau fi evacuați pacienții netransportabili, ar fi putut fi prevăzută și împiedicată de vreunul dintre managerii neculpabili în viziunea procurorilor.
Soluție de clasare pentru medicul șef de secție ATI
Clasarea a fost soluția procurorilor și în cazul medicului șef de secție ATI, care a fost cercetat pentru distrugere din culpă care a avut ca urmare un dezastru, favorizarea făptuitorului, fals intelectual și uz de fals. În principiu a fost vorba de faptul că nu a luat măsuri pentru asigurarea ventilării saloanelor și asigurarea unei asistențe medicale suport în cazul întreruperii alimentării oxigenului. În plus, împreună cu un alt suspect, și el medic, ar fi întocmit o adresă în care se arăta în fals că „pe timpul manifestării incendiului şi opririi alimentării cu oxigen, ventilaţia mecanică a pacienţilor amintiţi a continuat fără întrerupere”. Documentul a fost transmis către Medicina Legală Neamț și a fost avut în vedere la efectuarea necropsiilor pentru două victime ale incendiului. Scopul, spun procurorii, ar fi fost acela de a îngreuna urmărirea penală în legătură cu cauza morții celor doi pacienţi şi de a asigura înlăturarea răspunderii penale pentru moartea violentă a acestora. Pentru prima dintre acuze soluția de clasare a avut la bază aceleași considerente ca în cazul foștilor manageri interimari. În cazul infracțiunii de favorizare a făptuitorului, probele administrate au evidențiat faptul că nu sunt întrunite elementele constitutive ale infracțiunii. Iar adresa în discuție nu ar fi fost emisă în scopul împiedicării sau îngreunării cercetărilor, ci „Aceasta a fost redactată pe baza documentelor medicale avute la dispoziție în acel moment și pe baza convingerii că aparatura medicală din dotarea secției asigura în mod automat ventilarea mecanică a pacienților pentru o perioadă scurtă de timp, lipsind astfel cerința elementului material, ca element constitutiv al laturii obiective a infracțiunii”, se precizează în referatul procurorilor. Și în ce privește infracțiunea de fals intelectual s-a ajuns la concluzia că medicul șef de secție ATI nu a acționat cu vinovăția prevăzută de lege, având în vedere că „împrejurările menționate în adresa înaintată Serviciului de Medicină Legală Neamț nu erau stabilite în mod cert”. În sfârșit, pentru acuzația de uz de fals s-a decis că medicul șef de secție nu ar fi folosit un înscris, cunoscând că acesta este fals, deci soluția de clasare a fost inevitabilă din cauza lipsei vinovăției. Un alt medic de la ATI a fost urmărit penal pentru favorizarea făptuitorului, fals intelectual și uz de fals. În concret a fost vorba de aceeași adresă pe care șeful de secție a trimis-o la Medicina Legală. Și cum pentru șeful de secție soluția pentru adresa cu pricina a fost clasarea, aceeași soluție a fost dispusă de procurorii Parchetului General și în privința celuilalt medic. De menționat este faptul că pentru ceilalți pacienți care erau internați la ATI la momentul tragediei și care ulterior au fost transferați la alte unități medicale, s-a concluzionat că moartea a fost patologică și nu a avut legătură cu incendiul.
Concluzie amară
La un spital, în secția ATI izbucnește un incendiu. Vin specialiștii și constată: bolnavii au fost mutați într-un salon unde geamurile erau obturate cu rigips, hidrantul era în spatele ușii, avea robinetul blocat, nu a existat nici o dispoziție scrisă pentru mutarea secției, nu existau autorizații, și vinovate sunt DOAR două asistente? Ceilalți, manageri cu răspunderi, au greșit, spun procurorii, dar greșelile nu au fost făcute cu gândul să omoare pe cineva! Nici asistentele nu au aprins/stins candelele cu gândul să omoare pe cineva, dar ele sunt singurele vinovate. În viziunea procurorilor, asistenta pare a răspunde că nu erau circuite stabilite clar, că nu se putea face aerisire, că nu funcționa hidrantul, pentru că au aprins sau nu au stins o candelă. Ca să fim mai clari, probabil că procurorii au considerat că neregulile care au creat condiții perfecte pentru saloanele morții nu pot fi imputate nimănui. Dar candelele din salon ar fi trebuit să le vadă doar asistentele sau să înțelegem că doar ele intrau în salon?
Și restul neregulilor cine ar fi trebuit să le vadă? Că nu îți trebuia o candelă aprinsă să le observi, săreau în ochi.
Gabi SOFRONIA
