Ziua de 14 noiembrie rămâne cea mai neagră din istoria sistemului sanitar din Neamț. Este ziua în care incendiul care a afectat Secția ATI a Spitalului Județean de Urgență Piatra Neamț a răpit, în primă fază, 10 vieți, iar secția a fost distrusă în totalitate ). De atunci și până acum, adică timp de un cincinal, abia a fost finalizată urmărirea penală, iar Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casație și Justiție a trimis dosarul în instanță. Cauza a ajuns pe rolul Judecătoriei Piatra Neamț la începutul lunii februarie 2025, iar din multitudinea de suspecți anunțați în timpul urmăririi penale au mai rămas- previzibil- doar două asistente medicale trimise în judecată pentru acuze de distrugere din culpă care a avut ca urmare un dezastru și nerespectarea măsurilor legale de securitate și sănătate în muncă. Și Spitalul, ca instituție, nu cei care l-au condus atunci, deoarece ei erau numiți politic și politicul își recuperează întotdeauna faliții.

Secția nu funcționează nici astăzi. chiar dacă au fost alocați bani pentru asta și s-a trecut și prin experimentul de a o reface cu ajutorul unei fundații. Mesagerul de Meamț a prezentat cauzele, suspiciunile și ce a comunicat Parchetul General la momentul trimiterii în judecată. Lipsa de coerență este extrem de vizibilă, se vorbește ”organizare deficitară a activității medicale”, dar vinovați nu sunt. Se vorbește despre mutarea bolnavilor de la un etaj la altul, pe bază de dispoziții verbale, despre un perete de rigips ridicat la ” la dispoziția verbală a domnului manager și a directorului medical de la acea dată, sub îndrumarea medicului epidemiolog, pentru realizarea circuitelor, conform notei de relații a inginerului unității care a realizat lucrarea”. Acest perete a îngreunat accesul la bolnavi în timpul incendiului. Vă prezentăm, pe larg, cum au fost relatate lucrurile atunci.

Din punctul nostru de vedere, adevărații vinovați, cei care au făcut din spital teren de experimente manageriale cu politruci, cei care și-au bătut jos investiții, cei care au învârtit milioane de lei pe proiecte și studii fără finalitate, cei care au aruncat bani pe un spital Covid modular nefolosit, SUNT ADEVĂRAȚII VINOVAȚI. Ei nu au probleme, sistemul îi protejează.

Cronica unui dezastru anunțat

La începutul lunii aprilie 2020 Spitalul Piatra Neamț a fost declarat spital suport covid 19. Din nevoia de paturi suplimentare pentru pacienții care aveau nevoie de suport de oxigen, pe 14 noiembrie prin dispoziție verbală, secția ATI a fost mutată de la etajul 3 la etajul 2 al spitalului, ocupându-se câte 8 paturi în saloanele 240 și 242. În jurul orei 14:00 activitatea a fost finalizată, oxigenul fiind administrat normal pacienților din salonul 240, care nu era ventilat nici prin deschiderea geamurilor și nici mecanic (aici culpa este tot a asistentelor?), neexistând instalații în acest scop. Anterior incendiului un bolnav a decedat, iar pe noptiera de lângă pat a fost aprinsă o candelă care a ars între 2 ore și 2 ore și jumătate. Sursa de foc, se spune în rechizitoriu, a reprezentat „un act iresponsabil de o gravitate ieșită din comun, în contextul dotării empirice a saloanelor ATI, potrivit noii destinații acordate, inapte să asigure ventilația oxigenului din respectivele spații”. Acesta a fost contextul în care, în jurul orei 18:40 echipamentul unei asistente care acorda tratament s-a aprins. Asistenta a fost ajutată de o colegă, dar și echipamentul acesteia a luat foc, strigătele de ajutor alertându-l pe medicul Cătălin Denciu care a intervenit dar nu a putut salva pacienții, suferind arsuri profunde. „Incendiul s-a manifestat cu productivitate şi violenţă mai mare în condiţiile atmosferei îmbogăţite cu oxigen, cauzată de oxigenoterapia administrată pacienţilor COVID 19 şi în lipsa unei ventilaţii naturale sau mecanice. Focul a cuprins întregul pat nr. 3, s-a extins spre tavan, rostogolindu-se către peretele opus (fenomenul flash over), manifestându-se până la consumarea întregii cantităţi de oxigen din încăpere”, au stabilit procurorii.

Pacienții din salonul 240 au murit carbonizați, iar alți doi pacienți, din salonul alăturat au decedat după ce au rămas fără oxigen circa 25 de minute, alimentarea cu fluide medicale fiind sistată în tot spitalul la izbucnirea incendiului. Cercetările ulterioare au stabilit că hidrantul de lângă ușa de acces în salonul 240 era obturat dacă ușa era deschisă, iar robinetul de la hidrantul apropiat de salonul 246, aflat pe același palier, era blocat și nu se rotea în nici o direcție. Patru ochiuri de geam de deasupra ferestrelor din salonul 240 erau obturate cu rigips, pe pervaz erau candele, o cădelniță metalică, cărbune pentru tămâie și chibrituri. Dacă pentru candele poți acuza asistentele (doar pe ele?), rigipsul, hidrantul blocat nu par să fi fost atributul lor. Dar ca întotdeauna, astea par a fi amănunte care se încadrează la ”faptele nu au fost săvârșite cu vinovăția prevăzută de lege”. Au fost ridicate pentru expertizare monitoare, injectomate, aparatură medicală, cabluri de toate felurile. Cercetarea la fața locului a durat până pe 30 iunie 2023, ulterior saloanele 240 și 242 fiind desigilate și predate către reprezentanții spitalului.

Foc de la injectomat, teorie demontată

În timpul unei reconstituiri una din asistente a susținut că pe când verifica intubația unui pacient a observat „foc la injectomatul instalat la patul pacientului cu nr. 3”, aprecieri susținute și de un martor care se afla pe platforma clădirii stației de oxigen, la circa 25 metri de spital. A avut loc și o reconstituire cu materiale și dispozitive de la spital, măsurându-se concentrația de oxigen, temperatura, presiunea barometrică și umiditatea în contextul deschiderii manuale a geamurilor. ISU Neamț a comunicat că incendiul a fost inițiat în zona de distribuire a gazelor medicinale de la pacientul aflat lângă fereastră, în zona mediană a salonului. Raportul consemnează lipsa instalațiilor de detectare și stingere a incendiilor dar și faptul că este puțin probabil ca sursa să fie flacăra, fiind menționată o sursă electrică, scurtcircuit sau efectul termic al curentului electric. Expertizele ulterioare au stabilit că focul a plecat din zona patului 3, temperatura degajată a depășit 1.000 de grade și a durat circa 60-70 de secunde, timp în care a consumat întreaga cantitate de oxigen din încăpere. Arderea incompletă a generat o degajare masivă de fum, funingine, monoxid de carbon și acid cianhidric. „Evenimentul nu ar fi avut loc, dacă nu se folosea în salonul 240 al secției ATI, o sursă de foc deschis (lumânare tip candelă) în condițiile în care concentrația de oxigen din salon era peste limita maximă prevăzută în Fișa cu date de securitate pentru oxigen, respectiv peste 23,5%”, se arată în același document.

Ministerul Sănătății: „organizarea deficitară a activității unității medicale”

Diverse expertize au arătat că reducerea concentrației de oxigen s-ar fi putut face prin instalații de ventilare sau deschiderea geamurilor măcar 10 minute la fiecare 30 de minute. Dar, fiind aproape în pragul iernii, pacienții ar fi fost supuși riscului de hipotermie. Iar pentru eliminarea acestui risc, era nevoie de o sursă suplimentară de căldură. Chestionat fiind de anchetatori cu privire la existența unor recomandări, ghiduri sau proceduri referitoare la ventilația saloanelor ATI, Ministerul Sănătății a comunicat că în afară de un ordin din 2009 nu există alte reglementări în vigoare, iar în legătură cu „existența unor recomandări, ghiduri sau proceduri privind ventilația în saloanele ATI în care se acordă asistență medicală pacienților infectați cu SARS COV 2 COVID 19 – nu există nici o recomandare sau procedură cu privire la această situație”, mai arată sursa citată. Corpul de Control al Ministerului Sănătății a constatat că nu a existat o decizie emisă de conducerea unității sanitare pentru mutarea pacienților de la etajul III la etajul II a secției ATI, acordul fiind verbal, în cadrul ședințelor de lucru organizate de managerul unității sanitare, ca urmare a solicitărilor repetate ale secției ATI de a-și desfășura activitatea pe un singur etaj. Au fost constatate și alte nereguli între care nerespectarea distanței de 2,5 metri între paturi, podeaua din toate saloanele ATI nu era conformă la fel ca și geamurile din cele trei saloane ale secției, iar în plus, saloanele nu erau dotate cu prize marcate cu voltaj. Nu exista un protocol scris cu privire la procedurile de urmat în cazul întreruperii alimentării cu gaze medicinale, ci doar în cazul întreruperii curentului electric. Lățimea culoarului de la ATI, de 2,35 metri, a fost redusă considerabil prin amplasarea unui perete despărțitor de rigips. „Paravanul a fost executat la dispoziția verbală a domnului manager și a directorului medical de la acea dată, sub îndrumarea medicului epidemiolog, pentru realizarea circuitelor, conform notei de relații a inginerului unității care a realizat lucrarea”. Acest lucru a condus la micșorarea spațiului de manevră astfel încât la momentul incendiului a fost necesar ca peretele despărțitor să fie spart de forțele de intervenție pentru a se putea evacua bolnavii netransportabili. Toate acestea au fost făcute fără autorizațiile sau avizele necesare. La final s-a constatat „organizarea deficitară a activității unității medicale, inaptă să funcționeze cu excluderea oricăror riscuri privind accidente de muncă, aspect reliefat de condițiile producerii incendiului din data de 14 noiembrie 2020, care s-a grefat inclusiv pe vulnerabilitățile identificate în materia organizării, dotării adecvate și absenței efectuării de verificări periodice în raport de anumite mijloace tehnice ori instalații apte să prevină sau să limiteze consecințele unor evenimente fortuite, omisiuni imputabile persoanei juridice”.

Concluzie amară

La un spital, în secția ATI izbucnește un incendiu. Vin specialiștii și constată: bolnavii au fost mutați într-un salon unde geamurile erau obturate cu rigips, hidrantul era în spatele ușii, avea robinetul blocat, nu a existat nici o dispoziție scrisă pentru mutarea secției, nu existau autorizații, și vinovate sunt DOAR două asistente? Ceilalți, manageri cu răspunderi, au greșit, spun procurorii, dar greșelile nu au fost făcute cu gândul să omoare pe cineva! Nici asistentele nu au aprins/stins candelele cu gândul să omoare pe cineva, dar ele sunt singurele vinovate. În viziunea procurorilor, asistenta pare a răspunde că nu erau circuite stabilite clar, că nu se putea face aerisire, că nu funcționa hidrantul, pentru că au aprins sau nu au stins o candelă. Ca să fim mai clari, probabil că procurorii au considerat că neregulile care au creat condiții perfecte pentru saloanele morții nu pot fi imputate nimănui. Dar candelele din salon ar fi trebuit să le vadă doar asistentele sau să înțelegem că doar ele intrau în salon?

Gabi Sofronia