Cu arşii nu te joci: E mai uşor să mişti medicul decât pacientul. Dacă ai unde!

• interviu cu dr. Iorgu Curelaru, fondatorul Secţiei Chirurgie plastică la spitalul din Piatra Neamţ

Nemţean la rădăcină, cum o spune cu mândrie, doctorul Iorgu Curelaru a venit la spitalul din Piatra Neamţ de la Constanţa, în 1985. Şi a început să facă ce ştia mai bine, chirurgie plastică şi reconstructivă. După 1990, a pus bazele secţiei de profil, cu 25 de paturi. Secţia e istorie. În prezent, vorbim despre Compartimentul chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă.

Pe 14 octombrie 2013, s-a pensionat. În anul următor, a fost rechemat pentru o perioadă, pe bază de contract de prestări servicii, deoarece compartimentul rămăsese într-un singur medic.

Se mai duce pe la spital o dată, de două ori pe an, din proprie iniţiativă. Colaborează, în schimb, la această oră cu spitale din Suceava, Gheorgheni, Târgu Neamţ, Bicaz şi Bacău. La Piatra Neamţ, nu-l cheamă. Înseamnă că se descurcă.

– Ce fel de vătămare este arsura?

Vorbind în general despre arsuri în urma unui accident, deci despre un traumatism, arsura este un traumatism iniţial care se transformă într-o boală generală a întregului organism. Apare degringolada metabolică şi, atunci, suferă ficatul, tubul digestiv în totalitatea lui, rinichii, inima şi creierul. De-asta arsura se transformă într-o boală şi este o boală generală. De-asta se moare uşor din arsură. Copiii mai uşor decât vârstnicii. Metabolismul lor este unul deosebit de al adultului. Şi imunitatea este scăzută.

– Aici nu funcţionează, aşa cum unii induc publicului, o formulă matematică. E fiecare cu situaţia lui…

… Exact!

– Au fost înregistrate supravieţuiri miraculoase, cu arsuri pe 90% din suprafaţa corpului, dar nu erau afectate căile respiratorii superioare şi era la îndemână resursa de grefă de piele.

Nu numai atât. Citeam într-un articol, înainte de Revoluţie, cum chinezii au salvat un pacient cu peste 95% arsuri, dar a avut regiunea cefei liberă şi de acolo au recoltat piele în mod repetat şi l-au salvat. Era pentru noi, cei din domeniu, un adevărat miracol. Dar un ars de gradul 3, de peste 25%, chiar tânăr fiind, deja este la limita de supravieţuire….

– Ce înseamnă, de fapt, un mare ars? Există o definiţie, există o încadrare?

Da, există o încadrare, de la peste 30% din suprafaţa corpului şi profunzime (gradul arsurii – n.a.) de 2B sau 3. Este un mare ars cu mare risc de deces. Apoi se adaugă celelalte lucruri: vârsta, tarele pacientului, că poate mai are alte afecţiuni.

– Dacă pacientul are probleme cu inima, cu ficatul…

… Riscurile devin mai mari. Lucrurile sunt extrem de complexe la nivelul unui ars. Vă spun, dacă excludem cele două extreme, copiii şi vârstnicii, pentru mijloc, adică adulţii, contează foarte mult şi echipa care se ocupă de iniţierea tratamentului. Aici e o problemă. Citeam pe net că Alexandru a ajuns abia la 8 seara la Iaşi, el venind de la ora 14 la spital. Tratamentul trebuie început imediat la un ars, ori de care ar fi.

– Care e timpul optim de intervenţie? Pe Alexandru l-au ţinut ore întregi cu analizele, cu investigaţiile, cu tomograful.

Foarte probabil, cred că i-au pus întâi o perfuzie, cred că din salvare. Este important fiindcă pierderile de lichide sunt mari.

– Dacă accidentul survenea pe marginea unei şosele şi victima avea arsuri chimice, fiindcă avem şi de-astea, la fel ca şi arsuri de la arcul electric sau iradiere, nu cred că mai duceau pe nimeni la UPU.

Haideţi să discutăm o problemă nemţeană. Ca să vină un elicopter, trebuie să vină de undeva. Durează mai mult decât cu o salvare bine condusă până la un spital din Iaşi. Eu vorbesc din experienţa mea, acumulată de-a lungul anilor.

– Întreb altfel, nu era prioritar să expedieze pacientul la clinică?

Trebuie să ai întâi acceptul unei clinici, trebuie să aibă loc pentru el. Un ars mare, teoretic vorbind, apare la 1 milion de locuitori. S-ar putea ca, la ora asta, noi să avem 20 de arşi mari în ţară. Aşa că organizarea este extrem de importantă.

■ Când şi cum cedezi în favoarea pacientului

– Pe partea de protezare, de exemplu, fie că vorbim de un membru sau de proteze cardiace, au apărut nişte inovaţii incredibile, de domeniul SF. Strict pe cazuistica arşilor, progresele la nivel internaţional sunt spectaculoase sau există o limită peste care nu se poate trece?

Există nişte progrese de tipul biologiei celulare. Trebuie acţionat la nivel de celulă. Spuneam, arsura este o boală complexă, care ar trebui să adune toate specialităţile medicale să-şi spună părerea. Nu mai vorbesc de medicina de laborator, care trebuie să vină cu idei noi. Vorbesc de imunologi, vorbesc de biologi. Nu mai spun de noi, chirurgii, care suntem ultimii să venim să îngrijim o plagă. Problema mare este de nivel metabolic. Celula umană este un laborator extrem de complex. În lume, s-a ajuns departe, dar nicăieri nu se fac minuni. Şi în Franţa, şi în Belgia se pierd pacienţi cu 30-40% arsură de gradul 3. Sau se salvează pacienţi cu 75%. Intervin nişte factori aleatorii, nu există o siguranţă, chiar dacă au saloane cu medii sterile, unde personalul intră numai în anumite condiţii. Nici asta nu-ţi dă siguranţă totală. Sunt şi foarte mulţi factori care ţin de individul din echipă. Echipa care se ocupă de pacient este formată din minim 3 oameni: de la terapie intensivă, chirurgul şi medicul specialist de care e nevoie – nefrolog, cardiolog, neurolog – pentru că sunt tot felul de complicaţii. Specialistul variază în funcţie de ce stabileşte terapia intensivă şi, câteodată, chirurgul.

Cum ştim foarte bine că factorul uman intervine pozitiv, dar şi negativ, în funcţie de fiecare individ, de cunoştinţele lui şi de inspiraţia lui – fiindcă totdeauna avem mai multe variante terapeutice – putem alege uneori nu varianta cea mai bună adaptată pacientului.

– Putem spune, aşadar, că gradul de predictibilitate nu e sub control?

Nu e sub control total. Individul este diferit şi fiecare om reacţionează diferit la aceste terapii. Terapiile sunt multiple şi vă spun că intervenţiile multor specialişti din diverse specialităţi pot veni în contradicţie cu principiile echipei de îngrijire a arsului. Deseori sunt discuţii contradictorii între medici, mai ales cei care au experienţă în arşi. Eu am avut multe discuţii cu colegii şi întotdeauna cedam unul sau celălalt în favoarea pacientului, să vedem cum reacţionează.

– Deci, în această specialitate, chiar medic fiind, este foarte greu să judeci din afara cazului, pacientului concret? Dacă la un infarct, la un accident vascular cerebral, mai comentezi aplicat, la arşi să înţeleg că nu ai cum?

Este uşor să-ţi dai cu părerea… Complexitatea acestei afecţiuni, a arsurii, depăşeşte foarte mulţi medici specialişti din toată masa noastră de medici. Sunt câţiva care se ocupă şi ei ştiu bine cât este de greu un pacient cu arsură.

■ Puţină istorie locală şi multă viziune naţională

– Când aţi avut primul mare ars în Piatra Neamţ?

Am avut arşi mari aproape în permanenţă. Aveam maxim 5-6 pe an.

– În principal din incidente casnice, din accidente industriale?

Industriale. Săvineştiul ne-a ”furnizat” o parte din aceşti pacienţi. Am avut şi destule accidente casnice, cu explozii ale buteliilor. Am avut noroc să-i scăpăm pe mulţi, unii cu şaizeci-şi-ceva la sută arsuri de gradul 2.

– În trecut, intervenţiile se făceau cu resursele locale. Nu visa nimeni la elicopter. Aveam Aviasan-ul, dar ce şi unde puteai transporta cu avionetele alea?!

Vă mai spun ceva: transportul unui mare ars poate fi în detrimentul lui. Am avut o situaţie de-asta, în urmă cu mai puţin de 10 ani – presa poate îşi aduce aminte – când s-a produs un accident colectiv cu 4 arşi, dintre care un tânăr avea arsuri între 25 şi 30 la sută. Au trimis elicopterul ca să-i ducă pe toţi la Bucureşti. Eu chiar nu eram în spital atunci şi am aflat că acel tânăr a murit. Nu sunt de comentat întâmplările neplăcute, dar intempestivitatea nespecialiştilor, intervenţia factorului politic pot deseori face rău.

– Cum era activitatea de chirurgie plastică atunci când aţi pus-o pe picioare?

Eu am venit în 1985. De la Constanţa. Aici am găsit un mediu foarte plăcut, agreabil. Ca nou specialist, mi s-a spus să văd de pacienţi, unul ici, unul colo, altul dincolo, pe două etaje. Încet, după câteva luni, doctorul Virgil Răzeşu mi-a zis ”Ia un salon, acolo, şi ocupă-te!” Ne-am organizat, am avut şi sală de operaţie şi am găsit oameni dornici să vină lângă mine. Secţia s-a înfiinţat oficial după 1990. Eu eram medic primar şi conducerea de atunci a zis să asigure 10 paturi de arşi şi 15 de chirurgie traumatologică şi reparatorie-reconstructivă.

■ Şi doctorii plâng câteodată

”Vă rog să mă credeţi că am plâns după un pacient de 28 de ani, pe care l-am pierdut. Era 40% ars, îl grefasem, era la ultima grefare şi l-am pierdut. Gabriel îl chema, se-ntâmpla în 1988 şi eram convinşi că l-am salvat. Eram bucuroşi şi, exact la ieşirea din anestezie, nu ştiu ce s-a-ntâmplat şi am pierdut pacientul. Se întâmplă în toată lumea şi acum. Nu există o minune, dar Vestul, din foarte multe puncte de vedere, este la un nivel foarte înalt. Însă nu înseamnă că nu mor şi la ei pacienţi.”

Am avut şanse destule. Au venit acele ajutoare, în 1990. Chiar dacă unii le blamează, nouă ne-au ridicat standardul. A contat faptul că am ieşit în Europa şi am văzut ce se întâmplă. Am ajuns repede în Franţa de două ori şi am văzut cum se tratează arşii. Şansa mea a fost să merg la Strasbourg prin nişte profesori universitari, am intrat în clinici. Pentru mine a constituit un imbold, o noutate. Am sperat că şi noi ne vom mişca mai repede. Ţineam legătura cu profesorul Agrippa Ionescu (fondatorul Şcolii Române de Chirurgie Plastică – n.a.), au fost nişte scandaluri şi s-a şubrezit şcoala. Profesorul Ionescu susţinea că trebuie să avem măcar câte un specialist în fiecare judeţ. Uite ce clarvăzător a fost, ce bine gândea!

■ Managerul sfinţeşte locul

– Deputatul Pavel Popescu, de la Timişoara…

…Un om admirabil!

– …prezenta zilele trecute situaţia centrelor de mari arşi de la Timişoara, Târgu Mureş şi Iaşi. Unul are spaţiul, altul monitoare, altul cablajele electrice sau cam aşa ceva.

Acum ne confruntăm cu asta, au fost tendinţe să facem mari centre de arşi. Este foarte greu, pentru că necesită un efort material considerabil şi nu suntem încă în stare. Dar, cu oameni care se sacrifică, se mai pot îmbunătăţi lucrurile.

La Timişoara există o trupă bună, am nişte colegi serioşi acolo, care au făcut şi pot face nişte lucruri foarte bune.

– Şi la Iaşi am aflat că sunt nişte tineri fabuloşi. Cred că doi dintre performează la Institutul Regional Oncologic, unde-şi fac meseria pe partea de chirurgie reconstructivă.

La Iaşi este profesorul Teodor Stamate. Şi el a fost în Franţa, după 1991-1992. A venit cu influenţe bune şi a găsit un nucleu de tineri pe care i-a format. În chirurgia reconstructivă a mâinii sunt foarte buni, au făcut replantări. Dar la arsuri trebuie alte condiţii desosebite.

– Pentru că am pomenit institutul oncologic de la Iaşi, să ştiţi că acolo au ca manager general de forţă o doamnă economist. Mirela Grosu se numeşte şi nu-i scoate nimeni ochii pe motiv că nu e medic.

De-a lungul anilor, am realizat şi eu că noi, medicii, n-ar trebuie să fim manageri de spital. Managerii trebuie să fie manageri profesionişti, domnule, dar care să aibă urechi foarte fine şi să-şi facă ei un clasament al priorităţilor. Anul ăsta avem nişte bani, investim acolo. La anul, dincolo. Le-am spus în spital, când mai eram acolo, în ultimii zece ani de activitate, lucruri de astea, dar e greu să mai ţii seamă la un moment dat de unul care se apropie de pensie. Un manager trebuie să fie un bun gospodar. El se consultă cu specialiştii din fiecare domeniu.

Cândva un doctor român stabilit în Germania a vrut să-mi ofere cadou 3.000 de mărci, să cumpăr ce vreau. Am refuzat şi i-am spus domnului doctor să folosească banii ca să plătească cel puţin transportul pentru medici români care să meargă afară, să vadă ce este. Mi-a mulţumit, i-a plăcut ce orizont au descoperit medicii chemaţi. Ţinem legătura pe mail, e pensionar la 85 de ani. E greu, oamenii trebuie să se confrunte cu ceva, să vadă cum sunt trataţi pacienţii acolo şi atunci vom vrea şi noi să mergem pe urmele celor din Vest. Eu am încercat să schimb ceva pe-aici şi am văzut că nu se poate.

■ Medicul sau pacientul

– Cum ar arăta ziua în care spitalul nostru judeţean nu va mai avea medic la compartimentul de chirurgie plastică din simplul motiv că nu vine nimeni aici?

Nu cred că se va întâmpla, chiar dacă foarte mulţi tineri preferă centrele mari. Sunt convins că vor veni oameni care vor face treabă.

– Cu ce?

Aici e problema. Supraspecialităţile, cum este a noastră, se organizeză în zone mai puţine şi atunci deplasezi pacientul, cu toate că eu sunt de alt principiu. Dacă ai la spitalul din Piatra Neamţ săli de operaţie de calitate, aduci medici de la Iaşi, operează aici, rezolvă problema şi se duc înapoi. E mai uşor mişti medicul. Eu aş folosi banii pentru dotat spitalul şi creat condiţii.

– Prin 1991 sau 1992, m-aţi luat aproape pe sus să asist la o operaţie. Reparaţi o mână calandrată şi făceaţi grefă de piele de pe coapsa pacientei. Astăzi se mai poate face la Piatra ce făceaţi atunci?

Sigur, sigur. Sunt două colege foarte bune.

– Nu mă refer la factorul uman, ci la condiţiile din sălile de operaţii.

Vă spun eu, s-au mai schimbat lămpile, s-a pus faianţă, linoleum de-ăsta epoxidic sau cum îi zice. O întreţinere. O igienizare.

– Da, sigur. Şi deschidem muzeu cu mesele de operaţie din nu vă spun ce an.

E adevărat. Asta mai ţine şi de individ. Unii medici se dedică în totalitate profesiunii şi nu-i interesează sau nu au calităţi de manager.

Viorel COSMA