Rușinea Europei: 4.56 lei masa unui pacient la Spitalul Județean!

Acceptarea postului de manager la un spital precum cel din Piatra Neamț poate fi echivalentul unei sinucideri profesionale. Nu este vorba despre competență, nici despre soluții minune. Pur și simplu, sistemul blochează orice posibilitate de progres.

În afara rezolvării parțiale a unei probleme de nivel social, mărirea salariilor din sănătate, bunăoară, ridică o multitudine de probleme la nivel administrativ. De exemplu, Spitalul Județean a avut cu Casa de Asigurări de Sănătate un contract la vreo 6,3 milioane de lei. Deși în unele luni a realizat mai mult, decontarea se face conform contractului. Pe decembrie, de exemplu, fondul de salarii brut a fost de 12,8 milioane de lei! Ministerul mai trimite direct, pentru indexări salariale, pe la vreo 6,4 milioane de lei lunar. Mergând spre o adunare, rezultă că banii de la CAS și minister nu acoperă nici măcar salariile!!! Este o situație aparent fără ieșire, un blocaj al sistemului.

Acolo unde nu sunt finanțări suficiente, managerii de spital sunt obligați să caute soluții, pentru a scădea ponderea salariilor din buget, pentru a avea bani pentru medicamente, materiale sanitare și alte cheltuieli curente. La Piatra Neamț, e clară subfinanțarea din acest punct de vedere și nu e o surpriză că pacienții trebuie să-și cumpere singuri medicamentele sau materialele sanitare, dacă vor să fie tratați cât de cât decent. Nemaivorbind că un pacient mănâncă măcar trei mese într-o zi, pentru care, anul trecut, s-au alocat 4,56 lei. Mâncarea pentru toți bolnavii se ridică astfel la nivelul plății a două gărzi pentru un medic cu experiență. Sau cât un decont pentru un bolnav la Casă.

Evident, trebuie găsite soluții, ca lucrurile să se schimbe. Salariile medicilor și personalului, mărite sau nu, sunt sacrosancte și se dau ca atare, chiar dacă se mai umblă pe la sporuri, în sensul că se dau la minimum unde se poate. Ce soluții practice au cei care conduc spitalele și cei care le finanțează?

Cea mai la îndemână, despre care se vorbește tot mai des, este externalizarea unor servicii și activități. Este asta o soluție? Este ea mai ieftină, în condițiile în care se urmărește doar ridicarea presiunii de pe salarii și creșterea procentului pentru achiziționarea de medicamente și materiale sanitare? Sau, în unele cazuri, se impune, pentru că doar așa s-ar mai putea îmbunătăți niște lucruri?

* Tentative eșuate bazate pe afaceri reușite

La Spitalul Județean, despre externalizare s-a vorbit, în general, când s-a pus problema unor schimbări interesante în unitate sau când s-a ținut morțiș să se impună o anumită firmă pe o anumită activitate. În vremea Emiliei Arcan la Consiliul Județean Neamț, ca vice, dar mai ales ca președinte, pe când aceasta era supărată că nu i se acorda respectul cuvenit, a lansat rapid amenințarea cu externalizarea: ”Conform Legii 95/2006, managerul SJU, dacă dorește eficientizarea activității pe latura administrativă, nemedicală, are posibilitatea selectării unei persoane juridice, care deține o echipă acreditată – specialiști în drept, economie, finanțe, pe toate domeniile nemedicale, depinde de direcția care este vizată de externalizare. Echipa selectată din afara unității sanitare poate fi mult mai competitivă decât salariații actuali”. Trimiterea de atunci a Emiliei Arcan era cu bătaie directă la compartimentele Juridic și Economic. În acest moment, cu Victor Marghidan la Juridic, probabil nu se mai pune problema, decât dacă tânăra speranță juridică a social-democraților își face firmă pregătită să preia serviciul externalizat.

Prima mărturie despre un plan serios de externalizare există din 2011, pe când director era Gabriela Zamfir, acum la CAS Neamț, apropiată a Danielei Soroceanu, actual prefect de Neamț.

Pe 19.09.2011, Spitalul Județean încheie trei contracte de achiziție directă a tot atâtea servicii, cu SC Centrul pentru Managementul Serviciilor de Sănătate SRL București, condusă de Iulian Popescu, fost președinte al Casei Naționale de Sănătate, fost secretar de stat. Contractele se referă la 3 studii de fezabilitate pentru externalizarea serviciilor de curățenie (35.000 lei), a Blocului Alimentar (50.000 lei) și a secției Radiologie, total sau parțial (50.000 lei).

Procedura a fost presărată de o sumedenie de șmecherii, ca să nu spunem ilegalități, dar nimeni nu a avut curajul să cerceteze în amănunt ce s-a întâmplat acolo, mai ales că era vorba de bani serioși și de un personaj cu influență. Și nu e vorba aici de doamna Zamfir. Evident, cu excepția găurii din bugetul spitalului, studiile făcute nu au avut nicio urmare.

O analiză serioasă a posibilelor externalizări nu s-a făcut și poate ar fi cazul să se facă. Și la Spital, și la Consiliul Județean. Sau măcar una la comun. Numai că fie temeinică, nu cu specialiști importați pe bază de interese, ci pe bază de numere, de date reale asupra cheltuielilor, pe baza unui plan clar.

* Paza – cheltuieli în plus de 1.000 de lei pe angajat?

Vorbind despre externalizare la Spital, prima care apare în discuție e paza. Violențe, mai ales la UPU, au fost, incidente s-au raportat și s-au ascuns sub preș pe la toate secțiile. Sunt și în prezent, au fost și când paza era asigurată de o firmă privată. Foarte adevărat e și că așezarea și configurația Spitalului permit accesul din aproape toate părțile, ceea ce constituie vulnerabilități în cazul unor eventuale ”raiduri” ale unor răufăcători sau în cazul ieșirilor nervoase ale celor nemulțumiți de servicii medicale.

În prezent, la Spital sunt 18 oameni angajați pentru pază. Pentru ei, cheltuielile lunare se ridică la 61.880 de lei, cu tot cu indemnizația de hrană, deci, în medie, 3.437 lei brut. Puțin peste salariul mediu pe economie, dar mai mult decât plătește o firmă de pază, care se mișcă mai spre salariul minim. La cheltuielile directe cu paznicii, se mai pun cam 11.000 de lei, tot medie, tot lunar, pentru cheltuieli materiale, probabil echipamente care să-i ajute să-și facă treaba. Deci, se adaugă 611 lei pe cap de angajat, deși probabil aici se mai pot face economii. Așa se ajunge pe la 4.050 lei per angajat. De reținut, media cheltuielilor lunare totale este de 73.620 lei.

Dacă s-ar externaliza serviciul, există vreo formulă privată care să asigure paza spitalului eficient și cu cheltuieli mai mici? E greu de spus. Ar trebui să se stabilească numărul de posturi, ce se dorește exact în privința securității, câți agenți să fie permanent în spital și în cât timp se poate interveni cu echipaje de urgență.

Discuția comportă foarte multe aspecte. În primul rând, dacă cei de la Spital vor să fie păziți. O bună perioadă, cu toată paza existentă, nu au fost raportate furturi repetate de materiale de curățenie, deși ele au existat (în special, detergent). Consumabilele de acest tip sunt împrăștiate prin mai multe locuri, ceea ce duce la mărirea artificială a numărului de posturi de pază.

Din discuții cu oameni din domeniul firmelor de pază, cu documente pe masă, rezultă că, la ei, cheltuielile lunare cu un angajat sunt cu măcar 1.300 de lei mai mici. Iar agentul, cel puțin teoretic, este mai bine pregătit și mai bine dotat decât un simplu paznic. Din acest punct de vedere, s-ar putea face o economie, dacă serviciul s-ar atribui pe bune, nu pe linie de partid, iar caietul de sarcini ar fi făcut să avantajeze în primul rând spitalul. Ar însemna mai multă siguranță pentru pacienți și o economie pe la vreo 25.000 de lei lunar.

Dacă, însă, achiziția serviciilor de pază se va face doar pentru trebuie să câștige X sau Y, care să sponsorize partidul ori pe cine știe cine din echipa de conducere, care să aprobe înființarea de posturi suplimentare sau să solicite servicii suplimentare, nu va fi altceva decât o coțcărie pe bani publici.

* Masa pentru pacienți: 4,56 lei/ zi/ pacient

Un alt capitol al externalizării se poate dedica hranei. Nu încape discuție că, în acest moment, în ciuda repetatelor renovări și reabilitări, bucătăria Spitalului nu face față standardelor și funcționează doar pentru că trebuie să funcționeze. În trecutul recent al unității, este a treia oară când se bagă bani în reabilitarea, repararea și igienizarea bucătăriei. Prima dată prin 2011, apoi patru ani mai târziu, în 2015, altă conducere la spital, altă conducere la județ, aceeași marotă: reabilitarea bucătăriei. Pe principiul ”înainte și după”, reparațiile de atunci au arătat cum, din bube, mucigaiuri și excremente de rozătoare, s-a ajuns la un punct în care blocul alimentar atingea minimele condiții necesare unui astfel de loc, unde se gătea pentru miile de bolnavi și măcar câteva sute de angajați ai spitalului. În anul de grație 2018, s-a repornit caruselul reparațiilor. Oficial, motivația a fost extrem de puternică: pe traseul distribuției de la bucătărie la fiecare pacient din spital, mucegaiurile și bacteriile însoțesc hrana și fac ca blocul alimentar să rămână ”în zona de alarmă cu procent crescut de teste neconforme pentru microfloră”, adică 21% în 2016 și, în scădere, 14% în 2017. Așadar, ”prin lucrările propuse”, se ”reduce nivelul riscului infecțios la nivelul întregului spital”. Scria, negru pe alb, în caietul de sarcini al lucrărilor, deci orice dubiu… ca și cum n-ar exista! Licitația a fost adjudecată, Consiliul Județean Neamț a dat banii, aproape 112.000 lei. Pe lângă igienizarea pereților și tavanelor, inclusiv în camerele tehnice și în vestiarele personalului, s-au înlocuit tavanele din lambriu de PVC cu plăci de metal în cele două bucătării, s-au înlocuit gresia și faianța ciobite, lămpile din cele două bucătării, s-au montat uși de termopan.

Cea mai importantă parte a lucrării a fost schimbarea conductelor de transport abur cele vechi erau din oțel și, cu timpul, rugina și mâlul au îngroșat peretele interior, iar apa caldă își făcea loc tot mai greu și fără randament. Spuneau atunci muncitorii. Au fost înlocuite doar țevile din traseul agentului termic și racordurile s-au făcut pe instalația veche. La camera de primire a materiilor prime, rămâne problema pereților: reparații până la glet și finisarea cu vopsea.

Fără îndoială, un control serios ar duce rapid la închiderea activității, dar nimeni nu-și permite asta.

* ”Bucătăria reprezintă un punct nevralgic, pentru că trebuie făcut ceva la capitolul hrană pentru pacientul internat în Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț, pe lângă cazarmament și medicamente. Aceste trei capitole sunt priorități urgente pentru mine. Am cerut toate recomandările lăsate în urma controalelor Direcției de Sănătate Publică Neamț, în anul 2018, pentru a vedea dacă sunt condiții tehnice de realizare a acestor măsuri. Consider că nu există condiții tehnice pentru asigurarea calității hranei bolnavilor și soluția pe care eu o văd, în total acord și deschidere din partea Consiliului Județean Neamț, este externalizarea acestui serviciu. Această soluție, despre care am discutat și cu dl dr. Alexandru Juncu, directorul medical, va fi dezbătută în Comitetul Director al spitalului, pentru că vreau să ajungem la o soluție și de creștere a alocației zilnice de hrană pentru pacienții internați. Eu consider că un bolnav are nevoie de un act medical de calitate, în egală măsură de o hrană adecvată din toate punctele de vedere, de medicație și condiții de spitalizare care, la un loc, să asigure recuperarea cât mai rapidă a bolnavului. Trebuie să le aplicăm la Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț, mai ales că avem sprijinul și deschiderea Consiliului Județean Neamț” – dr. Codruț Munteanu, manager.

Calitatea meniului e dificil de adus în discuție, câtă vreme, lunar, pentru alimente se cheltuiesc cu 4.700 de lei mai mult decât totalul cheltuielilor cu paza. Asta la 560 de bolnavi internați zilnic, nu 837, cât e numărul de paturi aprobat la Spitalul Județean.

Simplul calcul arată că, pentru o masă, se cheltuiește o sumă infimă, ridicolă, incredibilă, de neacceptat într-un stat cinstit cu locuitorii săi: 4,56 lei/zi. Mai puțin de un euro normal și mult sub un euro de ”creștere economică marca 2019”. Pentru hrana a 560 de bolnavi, se cheltuiesc într-o zi 2.575 de lei! Cam cât încasează spitalul pentru una bucată decont de la Casa de Asigurări! Sau cât un sfert de salariu de director în Consiliul Județean Neamț, eventual cel care calculează fondurile pentru spital. Discuțiile despre norme legale de hrană nu-și au rostul decât în lipsa oricărei brume de sensibilitate.

Un asemenea cost nu poate fi ”atins” decât realizând din nou miracolul bliblic cu peștii și pâinea sau dacă, pe lângă tratamentul normal, scopul este și o cură de slăbire asigurată pacienților. Ori practicând o tortură ascunsă sub forma a trei mese pe zi.

În prezent, la bucătărie, sunt 21 de salariați, pentru care, cu tot cu indemnizație de hrană – nu este o glumă! -, se cheltuiesc 72.118 lei. O medie de 3.434 lei per salariat. La asta se adaugă costurile cu energia electrică, gaz metan, apă ș.a.m.d., care se ridică la 20.000 de lei, plus 3.000 lei cheltuieli materiale, probabil reînnoire de linguri, furculițe, căni ș.a.

Spitalul a cheltuit anul trecut pentru bucătărie cam 173.418 lei, medie lunară. Se pot obține servicii mai ieftine, cu hrană mai consistentă pentru bolnavi, apelând la o firmă de catering?

Tot calculul simplu arată că diverse societăți de caterig asigură masa de prânz, de exemplu, pentru 12-15 lei, cu trei feluri de mâncare. Cu 5 lei în plus pentru alte două mese, se ajunge la 20 de lei/ zi/ pacient. La o medie de 560 de pacienți, suma ar fi mai mică, dar orice masă sub 12-15 lei nu prea se poate numi hrană pentru bolnavi. Cu 12 lei/zi de pacient, raportat la datele spitalului pe anul trecut, s-ar ajunge la peste 200.000 de lei. Probabil că, având în vedere cantitatea și ritmicitatea, o firmă serioasă, cu posibilități de aprovizionare directă sau cu produse proprii, ar putea asigura totul la acest preț sau chiar unul mai mic. Deci cheltuielile ar crește nu cu mult sau ar putea rămâne la același nivel, dar ar crește calitatea hranei. În acest caz, externalizarea ar putea fi o soluție, gândind în primul rând la bolnavi, nu la cheltuieli. În plus, s-ar elimina corvoada aprovizionării, a depozitării, a gătitului și, deloc de neglijat, a câtorva salarii.

* Externalizarea curățeniei – o soluție pentru economii și servicii mai bune?

Fără îndoială, în acest caz, externalizarea ar putea crea o problemă socială, dacă în caietul de sarcini nu se pune condiția preluării măcar a unora din salariații existenți. Sunt 177 de îngrijitoare angajate în acest moment, pentru care, până acum, s-a asigurat un fond lunar de salarii de 613.000 lei. Adică vreo 3.463 lei medie de salariu, care e greu de crezut că va putea fi asigurat de o firmă privată. În plus, pe curățenie, se cheltuiesc lunar 110.000 de lei cu dezinfectanții și alte cheltuieli materiale. Ar fi interesant dacă ar avea cineva curiozitatea să afle pe ce se cheltuiesc exact cei 50.000 de lei lunar cu titlu de cheltuieli materiale. Pentru o mai bună idee despre natura acestor cheltuieli, ritmicitatea lor și, nu în ultimul rând, oportunitatea lor.

Este evident că, în județul Neamț, în prezent, nu există nicio societate care să poată prelua atâția salariați, care să fie dotată corespunzător pentru a asigura o curățenie temeinică și profi, dar achiziția se poate face pe loturi, pe clădiri. Problema principală este aceeași: va face economii spitalul și va avea parte de servicii de o calitate mai bună sau ar fi doar dorința de a scăpa de niște salariați, dublată de miza unor contracte pentru firme care se pregătesc deja să preia activitatea?

* Ce ar însemna aceste externalizări pentru spital

În acest moment, cu presiune extrem de mare pe fondul de salarii, conducerea spitalului nu are foarte multe soluții. Contractul cu Casa de Asigurări de Sănătate se poate face în anumite limite, care nu permit și salarii, și aprovizionare necesară cu medicamente, și celelalte lucruri minim necesare.

Referitor strict la salarii, lucrurile nu stau pe roze. De exemplu, în decembrie, la cei 1.534 de salariați, fondul de salarii brut a fost de 12,6 milioane de lei. Extragând din asta cheltuielile cu salariile celor de la bucătărie (72.118 lei), pază (61.880 lei) și curățenie (613.000 lei), rezultă 747.000 lei, adică pe la 5,9% din totalul fondului de salarii brute. Externalizarea ar reduce presiunea pe fondul de salarii, dar nu semnificativ. Oricum, insuficient pentru a putea vorbi de un echilibru între salarii și alte cheltuieli.

Dincolo de toate calculele, sunt câteva lucruri care ies în evidență. Modul cum funcționează acum bucătăria și costul alocat pentru mâncarea pacienților sunt inacceptabile! Se cheltuiesc mai mulți bani pentru un câine comunitar! Nemaivorbind despre un arestat. Pentru ei există ONG-uri care se dau de ceasul morții. Pentru bolnavi, hrana, medicamentele și șpaga le asigură aparținătorii.

Curățenia lasă și ea de dorit, având în vedere costurile, iar în privința pazei să spunem că ar putea fi mai implicată, având în vedere costurile. Externalizarea acestor servicii ar putea fi o soluție dacă s-ar face cu gândul la pacient, nu (doar) la câștiguri materiale. Pentru asta, ar trebui să existe asumare și responsabilitate.

Strict în privința externalizării unor servicii în cadrul Spitalului Județean de Urgență Piatra Neamț, ea ar fi benefică în condițiile în care Consiliul Județean Neamț ar prelua costurile. Pentru asta, ar trebui să existe voință politică, bazată, cum spuneam, pe o analiză făcută la rece.

Valentin BĂLĂNESCU