● interviu cu dr. Dorel Cosma, director medical al Centrului ANTARES
– Sezonul acesta de vară toridă a adus în limbajul unor categorii de pacienți din Piatra Neamț și din zonă, în special cei cu probleme cardiace, de circulație, expresia „merg să fac un Doppler la ANTARES”. Acest tip de ecografie nu-i chiar o noutate, dar se pare că s-a întâmplat ceva.
Ecografia Doppler nu-i o ecografie dedicată unui organ sau structuri anume. Se poate face Doppler pe carotidă, la membrele inferioare, la membrele superioare, poti să faci Doppler de iliace, de aortă. Investighează circulația. Venoasă sau arterială. Cea limfatică se exclude, nu se poate evalua Doplper. Se poate face și ecografie Doppler cardiacă, este atributul cardiologului, nu al radiologului
– Vine omul și solicită investigația pur și simplu?
De regulă, le efectuăm la indicația clinicianului. Ce facem foarte des în clinică sunt Doppler-urile de carotidă sau vertebrobazilară și pentru evaluarea circulației venoase și arteriale a membrelor celor cu insuficiență venoasă, cu varice, cu ulcere varicoase, cu tromboze, cu tromboflebite. Patologia este diversă. Mai rar facem ecografie Doppler renală pentru evaluarea circulației renale. Sunt cazuri când hipertensiunea este dată de o stenoză de arteră renală. Sunt patologii mai rare, care au cauze rare. Nu prea știi ce cauți, dar se face Doppler-ul, fie pentru confirmare, fie pentru excludere. Ai, de exemplu, un om care face hipertensiune de-o viață, ia tratament, nu reușește tratamentul și atunci faci un Doppler generic.
– Pe sectorul de imagistică medicală, mai clar, unde este poziționată?
Doppler-ul este o investigație adiacentă ecografiei clasice. O facem ori de câte ori găsim o formațiune tumorală sau de altă natură în interiorul unui organ. Deci, pe patologie diversă de organe. Să presupunem că găsim o formațiune tumorală la sân. O evaluăm ecografic, vedem ce-i cu ea, cum arată, dar Doppler-ele sugerează de foarte multe ori natura ei, dacă-i benignă sau malignă. Vedem arhitectura vasculară a tumorii, cum este fluxul prin vase și pot să sugerez dacă-i malignă sau benignă. Facem Doppler inclusiv pe anumite probleme pe care noi le găsim în tiroidă, în ficat, la un sân, într-o splină, pe-un pancreas (mai greu, dar reușim și acolo).
■ Ecografia Doppler face lumină în circulația sanguină
– Totuși, în această vară printre cei mai vulnerabili au fost cardiacii.
Sunt problemele care se regăsesc dincolo de inimă, în circulația periferică. Într-adevăr, foarte mulți oameni au venit pentru ecografii Doppler venoase. Căldura generează vasodilatație și dacă vasul se dilată foarte mult viteza sângelui scade. Cu scăderea vitezei, există riscul de tromboză, mai ales la cei cu tulburări de coagulare. Frecvent au apărut modificări trombotice la nivelul vaselor sau, datorită stazei foarte mari la nivelul venelor periferice, pot să apară numai modificări inflamatorii, flebite de exemplu. Căldura a fost un mare hop de trecut pentru foarte mulți pacienți, în general în vârstă și cu ceva probleme circulatorii pe care căldura le-a accentuat.
– Numeric vorbind, e îngrijorătoare creșterea cazurilor?
Mi-e foarte greu să zic pentru că nu am început Doppler-ul de foarte mult timp. Avem vreo doi ani și ceva. Aparent e o creștere, dar nu știu dacă este o creștere reală a numărului pacienților sau o creștere ca adresabilitate la noi.
– Adică, pot zice că a început să se prindă lumea?
Cert este că numărul celor care vin să facă aceste investigații e în creștere.
– Cât de vitală este o asemenea investigație pentru cei care, dincolo de vârstă, au o proteză cardiacă sau un stent?
Dacă vorbim de circulația periferică și potențialul pericol al trombozei și al tromboflebitei, discutăm de două aspecte. Pe de o parte, tratarea problemei în sine, acea tromboză, care pune probleme locale. Dacă nu e diagnosticată la timp și se „învechește”, ea începe să sufere niște procese de scleroză, de fibroză internă, deci trombul acela începe să se fibrozeze și, într-un final, orice medicație iei nu reușești să-l mai dizolvi. Asta e problemă locală pe care trebuie s-o rezolvi. A doua problemă este riscul ruperii de microtrombi care pot migra din circulația periferică și se duc în circulația pulmonară și fac trombembolism pulmonar. Dacă trec de circulația pulmonară se duc și mai sus, la cap. Acesta este riscul la distanță. Cu alte cuvinte, tromboza trebuie tratată la timp.
– N-ar trebui un program național de sănătate direcționat?
E greu. Aici e o problemă care-ar trebui analizată un pic mai profund. Nu știm care este patologia la nivel național. În orice caz, sunt perioade cu recrudescență mai mare și perioade în care oamenii suferă mai puțin. Uite, iarna sunt mai puține, e altă temperatură.
■ Excelență fără concurență și faultată de stat
– Pachetul acesta de servicii cine-l mai asigură în Piatra Neamț?
Din câte știu eu, noi suntem cam singurii care facem Doppler-uri. Poate sporadic, pe ici, pe colo se mai face, nu știu cu ce rezultate.
– Onor statul român vă ia în seamă cu ce faceți sau au rămas costuri private 100%?
A rămas 100% privat, pe banii pacientului. Aici sunt niște paradoxuri de decontare a acestor servicii. Făcând un salt peste ecografia Doppler, este un paradox că ecografia de sân, care este exclusiv apanajul medicului radiolog, care este și cu competență pe sân, nu e decontată de Casa de Sănătate la radiolog, dar este decontată medicului ginecolog. Atenție, ce se întâmplă dacă medicul ginecolog nu are competență în ecografie de sân!?
– Dacă are, să i se donteze. Care-i problema?
În Piatra Neamț, din câte știu eu nu și-a luat nimeni ompetența asta. Mai fac ginecologii, dar foarte puțin. Dacă nu are competența, nu i se poate deconta. Eu am competența, dar nu-mi decontează Casa. E o chestie, așa, ca o buclă, un circuit în care ne învârtim.
■ Aparatul-minune care vede sânul 3D numai în clinicile private
– Câte „jucării” din acestea sunt pe piață?
Am luat un ecograf care, din câte știm noi, e cel mai bun din Moldova. Când l-am cumpărat, era al treilea sau al patrulea din țară. Este primul ecograf HD din Mldova. Imaginile sunt de vis, ca să zic așa, se vede foarte bine. Vine cu două funcțiuni extrem de importante. Unu, în patologia sânului, vorbim de acea ecografie mamară tridimensională. Este oarecum echivalentul, măcar la nivel de imagine, a ceea ce se face pentru gravide cu fătul. Deosebirea este că aici ne interesează mai puțin aspectul și mai mult partea de diagnostic. Este foarte importantă această reconstrucție tridimensională pentru că oferă în primul rând chirurgilor detalii foarte amănunțite asupra poziției leziunii. Plastic vorbind, îi spune chirurgului unde să pună bisturiul. La ecografia normală, plimbi o sondă mică, nu ai o imagine de ansamblu. Noi facem scanarea sânului dintr-o bucată, cu o sondă mare. Oferă posibilitatea reconstrucției imaginilor. Ăsta e marele avantaj, pe lângă rezoluție, față de ecografia 2D.
Iarăși din câte știu, coincidență sau nu, genul ăsta de aparate nu există decât la privați. E un aparat foarte scump, era vreo 240.000 euro când l-am cumpărat noi. Spitalele de stat au probabil alte priorități acum.
– După care, pacienta se duce cu rezultatele la o clinică mare. Din câte știi, sunt familiarizați cu așa ceva?
Din păcate, aici e o mare problemă. Încercăm, când trimtem rezultatul, să fim cât mai descriptivi, să punem rezultate reprezentative astfel încât chirurgul, oncologul sau cel care se ocupă de problema femii respective, pe baza a ceea ce vede, să fie îndrumat cât mai bine. E foarte adevărat că puțini știu să mânuiască softurile de imagistică. Cum nici eu nu știu să țin foarte bine-n mână bisturiul, nici chirurgul nu știe să folosească softul. În schimb, dacă-i arăți, dacă-i spui, e Ok, îl aduci unde trebuie. Cum și el mă aduce pe mine dacă-mi spune că a simțit ceva.
■ La ce e bună elastografia
– Următoarea instalație pare din același pachet.
E tot în ecograful acesta și ține de elastografie.
– În limba română, te rog.
Femeile au auzit în general de elastografie pentru că, pe anumite patologii ale sânului, te ajută să diagnostichezi mai bine. E tot o metodă în cadrul ecografiei și evaluează gradul de duritate a organului. S-a început cu sânul, i-a fost dedicată când s-a desoperit. Ulterior s-a extins pentru ficat, prostată. Ne ajută foarte mult când avem o tumoră de sân și suntem în dubiu de diagnostic, pe lângă Doppler și alte elemente descriptive.
– Cu ce vine special?
Vine cu elastografia hepatică care este determinantă în evaluarea gradului de fibroză a ficatului care apare la cei care sunt suferinzi de hepatită. Că este ea hepatită virală, că e toxică sau de altă natură, într-un final, în general, hepatitele netratate conduc la ciroză. Ciroza detrermină un grad de ciroză hepatică. Se împarte în mai multe grade și în funcție de stadiul ei este și tratamentul. Până acum câțiva ani, stadializarea fibrozei se făcea prin puncție hepatică. Apoi a venit un aparat care se cheamă Fibroscan, la fel și metoda pe urmă, ca la Xerox. Evalua fibroza, dar o evalua orbește. Pe urmă au venit ecografele ca al nostru, cu o metodă novatoare. Poate evalua fibroza hepatică acolo unde vrei, nu orbește. Vreau să mă duc pe un segment la ficat, acolo mă duce. Pot să evaluez în diferite zone ale ficatului, văd ce evaluez și orientez clinicianul dacă fibroza e pe trend favorabil sau nefavorabil. Se cheamă ecografie ARFI, de la niște inițiale. Evaluează ficatul unde vrea ecografistul și dă informații asupra trendului eventualei ciroze.
■ Anticiparea tumorilor de sân este o realitate
– A treia „minunăție”, asta care are cupe, cam sugerează destinația.
Este tot pentru sân, e novatoare, mai puțin implementată în România. Cred că sunt vreo 10. Se numește Test HALO. E un test complementar celor obișnuite pe care le facem pentru sân. E un test de aspirație a secreției mamelonare, mai bine spus al aspiratului mamelonar pe care îl evaluează din punct de vedere citologic.
– La ce folosește?
Se știe că peste 80%, de fapt cam 85% din cancerele de sân sunt cancere care pleacă de la patologie ductală, de la patologia canalelor ductale, acele canale care străbat sânul. Atunci, spun așa: de ce să ajung să văd o tumoră care la ecografie sau mamografie are 2 cm, când ea dacă pleacă de la nivelul ductului, ăla de jumătate de milimetru, în momentul când a apărut? La nivelul ductului, dacă trag celule de acolo, eu pot să știu cu câțiva ani înainte că va apărea o tumoră de sân.
– Și cupele?
Sunt niște cupe ca de sutien care fac un vacuum și de la nivelul mamelonului se aspiră o picătură de screție, dacă se aspiră. Cupele încălzesc sânii până aproape de 50 de grade, fac masaj al sânului și după aceea aspiră. Dacă nu se aspiră, e considerat test negativ și femeia nu are nicio problemă. Dacă se aspiră, iarăși poate să fie Ok, cu condiția ca analiza lichidului să fie negativă. Asta îți dă o predicție asupra unui eventual neoplasm de sân care va apărea.
– De la ce vârstă se recomandă?
Teoretic, nu are contraindicații de vârstă. Bine ar fi ca după 35 de ani, deși se poate face la orice vârstă. Și regulile internaționale spun că nu ar trebui să ne legăm foarte mult de criteriul vârstei, ci trebuie să ne uităm și la istoricul femeii. Dacă o femie de 30 de ani are mamă diagnosticată cu cancer la 40 de ani, ar trebui să fie prevăzătoare. Avem cancere diagnosticate și la 18 ani.
– E tot pe banii omului, nu?
Din păcate, e o metodă care, din câte știu, doar în vreo două țări europene e susținută de stat. Și în SUA, de vreo doi ani de zile. Apropo, se cheamă HALO PAP test și la fel ca testul de col uterin, a fost descris de Papanicolau. La momentul respectiv, savantul George Papanicolau nostru nu avea la îndemână aparatul
■ Ce înseamnă să știi la ce folosește un computer tomograf
– Dar ce investigații faci pe tomgraf pentru problemele de circulație?
Se poate face și evaluarea circulației venoase, dar de obicei o facem pentru sistemul arterial. Facem arteriografii computer-tomografice. Există și altă metodă similară, care se face cu arteriograful, un aparat dedicat. Putem face și ecografic, Doppler, însă intervine un mic dezavantaj al ecografiei. Dacă ar trebui să evaluezi în totalitate sistemul arterial al unui membru inferior, ar dura extrem de mult. Este nerentabil și greu din punct de vedere descriptiv. Nu ai o imagine de ansamblu. Computer-tomgrafic, ai o magine globală și, prin reconstrucția 3D, o vezi dintr-o bucată. Cumva, așa e mai bine. Pe de altă parte, softurile aferente CT pot determina cu strictețe gradul de stenoză, gradul de obstrucție arterială, fie de-a-ntregul, pe un membru, fie pe bucățele.
– Cine ia decizia, cine alege între Doppler și computer tomograf?
Pe de o parte, pacientul bine informat. Sunt pacienți care vin și spun ce vor, au temele făcute. Pe de altă parte, indicația ar trebui dată de medicul clinician. Aici vorbim de câteva specialități: cardiologie, medicină internă, chirurgie vasculară, neurologie. Sunt și specialități care par un pic mai îndepărtate, dar de multe ori au legătură, cum e diabtetologia de exemplu.