Tragedia de la ATI: 10 ipoteze privind declanșarea incendiului

Incendiul de la secția de reanimare a Spitalului Județean de Urgență Piatra-Neamț a fost, oricât de cinic ar părea, cel mai mic rău care se putea întâmpla într-o unitate sanitară lăsată la marginea preocupărilor tuturor factorilor responsabili. Exceptând interesul constant de a recompensa diverși ”simpatizanți” sau membri de partid cu funcția de manager – ideea de recompensă, în condițiile în care spitalul este o bombă cu ceas reducându-se strict la diverse afaceri de succes – nimeni nu a organizat activitatea sanitară la standarde de calitate și de siguranță, care să confere spitalului titulatura de producător de stare de sănătate. Și acest lucru se întâmplă nu de la începutul pandemiei, când spitalul a devenit suport Covid, ci de (foarte) mulți ani de zile.

Seara tragediei

În seara de 14 noiembrie, la ora 18:46 s-au făcut 4 apeluri la 112, cadre medicale din spital anunțând că arde un salon din Secția ATI. Pompierii au ajuns în câteva minute la locul incendiului și au intervenit, simultan, pentru stingerea focului și pentru evacuarea pacienților și personalului din întreaga clădire. Incendiul este localizat și stins în 25 de minute. La ora 20:30 apare primul bilanț oficial: 10 persoane decedate, 7 în stare critică, inclusiv unul din medicii de gardă – Cătălin Denciu, transferat ulterior la Iași, la București și, în final, la Spitalul Militar ”Regina Astrid” din Bruxelles.

Pacienții supraviețuitori, doar 6 la număr, sunt transferați, în aceeași seară la Lețcani. Decedații – 8 dintr-un salon, 2 din salonul alăturat, sunt transportați la morgă. Necropsiile aveau să stabilească pentru unii intoxicația cu fum drept cauză a decesului, pentru alții carbonizarea. De altfel, 5 dintre cadavre nu au putut fi identificate decât după efectuarea testelor ADN.

Imediat apar și primele ipoteze. Una dintre asistentele de serviciu declară că salonul s-a aprins în mai puțin de un minut. Explicabil, în condițiile în care, de regulă, în saloanele cu oameni intubați, aparatele de oxigen funcționează continuu la limita maximă și cum oxigenul este inodor, este și greu sesizabil, iar concentrația din salon devine ”explozivă” dacă există o defecțiune minoră la un furtun sau la o mască. Violența cu care s-a produs incendiul indică o concentrație de risc, indiscutabil mai mare de 21% cât este în mod normal în atmosferă. Se vorbește despre un injectomat, la care s-ar fi produs un arc electric sau un scurtcircuit, care ar fi declanșat aprinderea aerului din salon. În egală măsură, medicii încep să vorbească despre combinezoanele pe care le poartă ore în șir și care stochează energie electrostatică.

”Așteptăm concluziile anchetei la fel cum așteaptă și familiile pacienților noștri”, ne-a declarat unul dintre medicii de la Secția ATI. ”Eu cred că este vorba despre un cumul de factori și trebuie să știm ce s-a întâmplat pentru ca acești factori să nu se mai intersecteze niciodată, nici la noi în secție, nici în altă secție din niciun spital din țară. Așa ceva nu și-a imaginat nimeni”.

Scenariul cel mai sumbru – explozii în lanț

Pacienții din cele două saloane, fiecare cu câte 8 paturi, au fost coborâți de la secția de neurochirurgie, situată la etajul 3, în saloanele de la etajul 2, în ziua incendiului. Dacă ar fi rămas la etajul 3 și ar fi izbucnit incendiul, în aceleași condiții de concentrație excesivă de oxigen, pompierii nu ar fi putut acționa și din exteriorul clădirii decât după ce-ar fi adus/echilibrat/ridicat autoscara cu nacelă. Scările de pe autospecialele de stingere nu ajung până la etajul 3 și atunci singura cale de intervenție imediată ar fi fost prin spital, cu furtunurile duse pe scări și pe culoarul lung de câteva zeci de metri, inundat deja cu fum, ceea ce ar fi îngreunat foarte mult intervenția. Într-o încăpere alăturată salonului în care se aflau pacienții intubați erau depozitate buteliile cu oxigen. Multe și pline. Stația spitalului a fost oprită, iar necesarul de oxigen atât pentru pacienții salvați, cât și pentru cei care se aflau în UPU, a fost asigurat din acele butelii. Dacă flăcările ar fi ajuns acolo, sau la rezervorul de oxigen lichid situat la 10 metri de locul incendiului, în afara clădirii, spitalul ar fi fost ”sfârtecat” de explozii. Cu asemenea riscuri majore, indiscutabil că secția de reanimare și nu numai, ar fi trebuit prevăzută cu uși anti-incendiu, cu sisteme de alarmare și de stingere, cu instalații electrice care să fie constant în atenția unei firme de mentenanță, cu aparatură care să fie, periodic, verificată. Mai ales în condițiile în care, în perioada Covid, secția ATI din Piatra-Neamț a funcționat, cu mici intermitențe, la capacitate maximă, cu riscuri uriașe. Iar toate modificările, mutările, recompartimentările, montarea de panouri care să asigure izolarea pacienților Covid din toate secțiile s-au făcut ad-hoc. Pe baza unor dispoziții verbale, la repezeală, așa încât să fie asigurat necesarul de spațiu și un minimun de circuite separate. Iar spitalul din Piatra-Neamț nu are acum, în pandemie, un epidemiolog propriu. Și, cu siguranță, nimeni nu s-a gândit la riscul de incendiu când a montat panouri despărțitoare peste tot, nu doar inflamabile, ci și cu proprietatea de a obtura căile de acces – evacuare în caz de urgență.

10 ipoteze de lucru în căutarea scânteii inițiale

Specialiștii de la ISU Neamț și cei de la Insemex fac cercetări, în paralel, pentru a identifica cei 4 factori care concurează la stabilirea cauzei de incendiu: sursa de aprindere, mijlocul, primul material care a ars și împrejurarea determinantă. În prezent, sunt în lucru 10 ipoteze în privința scânteii inițiale. S-au ridicat foarte multe probe din salonul respectiv – resturi de aparatură și instalații, materiale, conductori – toate urmând să fie expertizate. Se vor face și experimente de ardere, inclusiv în privința combinezoanelor pe care le poartă personalul medical – toate inflamabile, și o primă concluzie va apărea, cel mai probabil, la sfârșitul săptămânii viitoare.

Deocamdată s-a stabilit, cu certitudine, după amprenta incendiului, că focul a pornit din zona unui pat situat lângă geam. Iar principalul ”suspect” rămâne injectomatul. Acel seringă automată care se folosește nu doar la reanimare, ci și în alte secții ale spitalului.

Vinovații fără vină și vinovații ”invizibili”

După finalizarea anchetelor, va urma stabilirea vinovaților. Un exemplu elocvent, în acest sens, este Maternitatea Giulești unde au ars copii nou-născuți din cauza unui ștecher supraîncălzit de la aparatul de aer condiționat. Electricianul a fost condamnat la un an de închisoare cu suspendare, asistenta – care a lipsit nejustificat 12 minute din salon și a ratat momentul în care putea salva copiii -, a primit 2 ani și două luni cu executare, iar managerul 6 luni de închisoare cu suspendare. Asta apropo de responsabilități. Și apropo de faptul că nenorocirile de amploare pleacă de la neglijențe mici.

La Piatra-Neamț s-a vorbit despre suprasolicitare. Atât personalul, cât și echipamentele și instalațiile de la ATI au funcționat într-un ritm susținut în ultimele 8 luni. În toamnă spitalele din Iași au anunțat că nu mai pot primi pacienți din alte județe. Între timp se asamblase într-un fel semi-funcțional spitalul de la Lețcani, dar nu exista un protocol de transfer al pacienților acolo, așa că la Piatra-Neamț s-a recurs, din nou, la improvizații. Proaspăt numit în funcția de manager, Lucian Micu a organizat o conferință de presă în care a vorbit despre recompartimentarea ATI, cu doar 3 zile înainte de tragedie. A vorbit și despre identificarea unui spațiu în care să mai înghesuie măcar 4 paturi. În condițiile în care un pat ATI, echipat ca la carte, trebuie amplasat și utilizat ca la carte. După tragedia care a îndoliat 10 familii, Spitalul Județean încă apelează la soluții de compromis. Și mută secția de reanimare în fosta maternitate, probabil pentru că acolo există deja o instalație de oxigen, care a fost folosită și până acum pentru pacienții Covid. Dar nu există restul de amenajări, care se vor încropi cumva, în viteză. O hotărâre care demonstrează că factorii decidenți din Spitalul Județean Piatra-Neamț nu doar că n-au învățat lecția ”Maternitatea Giulești”, dar n-au învățat nici măcar propria lecție.